大剂量吗啡/舒芬太尼PCSA治疗难治性癌痛1例
2019-07-14 陈丽 刘小立 杨娟丽 中国疼痛医学杂志
2017年6月我科收治1例难治性癌性疼痛病人，男性，27岁，主因上颌骨骨肉瘤综合治疗后复发，颌面部疼痛入院。病人既往行上颌骨手术治疗2次，并行多周期放化疗治疗，此次以颌面部疼痛主诉入院，已属晚期，无放化疗指征。
1.一般资料
2017年6月我科收治1例难治性癌性疼痛病人，男性，27岁，主因上颌骨骨肉瘤综合治疗后复发，颌面部疼痛入院。病人既往行上颌骨手术治疗2次，并行多周期放化疗治疗，此次以颌面部疼痛主诉入院，已属晚期，无放化疗指征。
入院后查口腔及颈部MRI提示左侧颌骨体周围多发占位，后鼻道内软组织影增多，左侧颈血管多发淋巴结转移，左侧眼眶骨质信号不均，考虑受侵。病人左侧颌面部刀割样疼痛，伴左眼部胀痛，口服“盐酸羟考酮缓释片”60mg，12小时1次，及“氨酚羟考酮”1片，每日4次，并皮下注射液吗啡针10mg，每日2次，疼痛仍难以忍受。
2.治疗过程及结果
入院后首先将盐酸羟考酮缓释片加量至100mg，12小时1次，考虑病人头面部疼痛有神经病理性疼痛因素存在，予以口服加巴喷丁胶囊0.3g，每日3次，病人疼痛控制尚可。住院期间因病情逐渐进展，疼痛加剧，且病人张口困难，口服药物困难，改为持续皮下泵注吗啡。按照等效剂量计算24h给药剂量（羟考酮：吗啡=1:1.5；口服：皮下：静脉=3:2:1；由口服换为皮下途径时，实际给药剂量降为换算剂量的1/2至2/3），吗啡剂量以6mg/h皮下泵入，冲击剂量为每次10mg，经滴定后将基础量调为8mg/h，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）<3，维持3周。后期病人颌面部肿瘤生长迅速，双眼不能视物，情绪波动较大，爆发痛频繁，每日皮下泵注吗啡量>240mg，仍然有疼痛，遂更换皮下泵注舒芬太尼注射液。
按舒芬太尼：吗啡=1:1000进行换算，5μg/h起皮下泵注，经滴定后逐渐调为30μg/h，疼痛控制满意，并且病人便秘、排尿困难等症状较使用吗啡时明显缓解，病人对综合治疗效果满意，但因皮下泵注舒芬太尼日费用较高，使用10天后再次更换为皮下泵注吗啡，持续量9mg/h，因病人情绪烦躁，极其痛苦，充分与病人家属沟通病情及风险后，我们对其同时联合静脉泵注咪达唑仑注射液行间歇性镇静治疗，镇痛、镇静效果较好，没有爆发痛，病人终末期生活质量有所改善，10天后病人因肺部感染，咳痰困难，呼吸衰竭死亡，病人在临终镇痛联合镇静状态下安然去世，家属对终末期病人的治疗满意。
3.讨论
依据世界卫生组织（World Health Organization,WHO）三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南进行治疗，80%～90%肿瘤病人的疼痛得到有效控制，10%～20%病人的疼痛属于难治性疼痛。难治性癌痛是指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重疼痛，经过规范化药物治疗1～2周病人疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
口服给药是大多数癌痛病人的首选，当病人出现下述三种情况时，可考虑病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia,PCA）方式：①爆发痛频繁；②吞咽困难或胃肠道障碍；③终末期病人的镇痛治疗。病人皮下自控镇痛（patient-controlled subcutaneousan algesia,PCSA）是通过皮下留置针途径给药，不仅操作简单，而且对病人日常活动影响轻微，留置针单次留置时间一般为7天，最长时间可留置14天，是晚期癌痛病人较适宜的镇痛方式。
常用药物：吗啡注射液、舒芬太尼注射液、氢吗啡酮注射液等。吗啡注射液是治疗癌痛时使用PCA方法的常用药，但在临床观察中，大部分病人皮下泵注吗啡超过240mg/24h时，皮下留置针穿刺周围易出现皮下硬结，穿刺针周围疼痛，药物吸收不佳，且留置针留置时间短，所以我们将吗啡日剂量超过240mg者称为皮下大剂量吗啡使用者，需要更换其他阿片类药物，或改为静脉、鞘内等其它给药途径。舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂，其镇痛强度大约是吗啡的500～1000倍，但需要个体化换算。
此病人的舒芬太尼等效剂量约为吗啡的300倍。脂溶性高，易于透过组织屏障，对皮肤刺激小，经皮下给药后快速吸收人血液，无活性代谢产物。舒芬太尼分布容积小（1.7L/kg），消除半衰期短（160min），清除率高（12.7ml/kg·min），故在组织中无明显蓄积现象。舒芬太尼在肝内经生物转化，随尿液和胆汁排出，以原型从尿中排出的舒芬太尼小于1%，因此它适于持续输注。该病人使用舒芬太尼镇痛治疗确实取得良好效果。
通过此例病人应用PSCA方法治疗难治性癌痛的经过，我们提出了PSCA泵入阿片类药物达到240mg/24h吗啡等效剂量者为大剂量应用，需要采取进一步的治疗措施；采用PCSA镇痛更适合于持续性疼痛并且阿片需要量为低-中等剂量的病人；同时针对该病人癌痛的治疗方法中，包括给药途径选择、药物等效剂量换算、阿片类药物轮换等方法，为临床上治疗难治性癌痛提供了参考。
原始出处：
陈丽,刘小立,杨娟丽,宛春甫,史学莲,杨书芳.大剂量吗啡/舒芬太尼PCSA治疗难治性癌痛1例报道[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(07):559-560.
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