长城会：陈鲁原教授老年单纯收缩期高血压（ISH）规范治疗

ISH的发病机制及主要临床特点随着年龄的增长，主动脉管壁变得越来越僵硬。老年人由于主动脉壁的僵硬，被动扩张和回缩均不足，导致舒张压低。血管顺应性减低，会使收缩压升高12%~18%，舒张压降低12%~24%，脉压差增大。另外，因潜在的血管收缩所导致，即小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流，因此收缩压升高脉压差增加。

ISH患者存在收缩压增高为主、脉压增大、血压的变异性增大的特点。随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化，血压易出现较明显的波动，容易发生体位低血压。

ISH的治疗目标、治疗原则2010版中国高血压指南率先将老年人的收缩压目标值设定为150mmHg，2013年JNC8也将老年患者收缩压目标值从140mmHg上调到150mmHg。目前主张在舒张压≤60mmHg情况下，收缩压达到180mmHg的重度ISH患者，需要降压治疗，否则会出现卒中或者心衰;如果收缩压在160~180mmHg之间，是否启动降压治疗需要权衡利弊，若降压需谨慎地从小剂量开始。基于大量的循证证据和对收缩压突出的降压疗效，欧洲和我国的高血压指南明确推荐噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)作为优先或适宜的治疗选择。在LIFE研究的ISH亚组，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(其中2/3联合使用噻嗪类利尿剂)能够显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡。因此，ARB联合利尿剂也被中国台湾、加拿大高血压指南推荐作为ISH降压治疗的优先选择之一。

我国临床医生对ISH认识是否清晰?至今仍有部分专家认为，为维持老年人脑、肾血流供应，收缩压只有相应升高，才能保持较高平均动脉压。甚至有观点认为，把全世界成亿老人的正常ISH当成高血压病长期治疗用是危险的。正是这种将老年人收缩压升高看成是与增龄相伴的生理改变，使得不少医生对老年高血压的降压治疗较慎重甚至放弃。

近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。另一方面，包括15693例患者的荟萃分析结果表明，积极治疗ISH可使全因死亡和心血管死亡分别降低13%和18%，使卒中和冠脉并发症分别降低30%和23%。

尽管如此，老年ISH，特别是舒张压偏低的ISH的降压治疗，需要谨慎进行。

ISH的临床处理方面存在的问题目前我国的临床医生对收缩压的目标值、起始降压治疗的阈值认识缺乏明确认识，降压药物的使用较为混乱。据国内相关调查，CCB使用率相对较高(58.7%)，但利尿剂、ARB使用率偏低(分别为15.6%和18.6%)。联合治疗率偏低，以利尿剂为基础的联合治疗率更低。