军队支援湖北的数千医务工作者正在湖北多家医院投入"抗疫"工作。
他们在勤奋救治患者的同时,不断总结经验,并结合军队医院的特点,根据国家卫健委第6版"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"(国家方案),制定了"军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案(试行第一版)"(军队方案)。
军队方案在疾病名称、诊断标准、抗病毒治疗、糖皮质激素应用等方面提出了一些独特的建议。
1.未采用"新型冠状病毒肺炎"这一病名
因相当一部分新型冠状病毒感染疾病患者没有肺炎(如卫健委方案中的轻型),并且WHO已将该病命名为"新型冠状病毒疾病"(COVID-19)",因此本方案未采用"新型冠状病毒肺炎"这一病名。
2.强调患者多集中在30岁以上人群,关注中性粒细胞/淋巴细胞比值
与国家方案比较,军队方案强调,虽然人群普遍易感,但患者以成人为主,多集中在30岁以上年龄段,儿童患者症状相对较轻。男性病死率高于女性。
实验室检查建议关注中性粒细胞/淋巴细胞比值,对判断病情严重程度有一定帮助,而不是炎症因子。
同时提醒临床,肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)指标等升高不仅可以是疾病所致,也可能是应用的药物所致,需要仔细甄别。
同样强调影像学非常重要,只要条件允许应尽可能做胸部CT检查,这样更容易发现患者,同时增加了危重患者影像学表现,特点为双肺病变弥漫、受累面积大、实变多、少数表现为"白肺",以引起临床的重视。
3.血淸特异性IgM抗体检测阳性为确诊标准之一
军队方案里没有加上"新型冠状病毒"肺炎影像学特征,而是肺炎影像学特征,更为符合临床实际。
确诊标准也是军队方案的重点改变之一,增加了第三点血淸特异性IgM抗体检测阳性。
4.明确4条重型诊断标准
国家方案只是将"肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者”按重型管理,不是诊断标准之一。
军队方案明确将这一点列为第四点诊断标准,更为符合临床实际。
5.强调"方舱"医院应只收治确诊病例
军版方案率强调了"方舱"医院应只收治确诊病例,并严格排除流感等其他传染病,以防交叉感染。
6.对抗病毒治疗更加谨慎
(1)强调小心应用抗病毒药物,因为目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证;
(2)增加推荐了法匹拉韦,但没有推荐利巴韦林;
(3)疗程不超过10 d;
(4)口服抗病毒药原则上单独应用,或只可与α-干扰素雾化吸入联合应用;
(5)不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。
7.激素尽量在早期应用于重症患者,不建议用于轻型及普通型患者
军队方案中糖皮质激素的使用依然存在争议。虽然至今没得到完整的循证医学证据,但多数方案制定者认为临床有效。
明确指征为:不建议应用于轻型及普通型患者,当患者出现氧合指标进行性恶化,伴或不伴影像学迅速进展时,可以考虑应用。
建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160 mg,疗程不超过7 d,注意个体化差异,反对大剂量激素冲击疗法。
激素对已出现肺损伤的患者是有效的,而对只有发热等轻症患者是无效的。
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