昆虫叮咬后急性泛发性发疹性脓疱病 1 例

急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）是一种少见的 泛发性全身无菌性脓疱病。昆虫皮炎引起的 AGEP 报 道少见。现将我科诊治 1 例昆虫引起 AGEP 报告如下。

患者女， 33 岁。全身红斑伴发热 4 d，于 2016 年 6 月 14 日来我院就诊。4 d 前患者自觉左侧肩部被虫咬 伤（昆虫具体种类未经鉴定），数分钟后颈部出现红肿伴 疼痛和瘙痒；第 2 天肩、颈部红肿加重，伴发热，T 38 ℃。 就诊当天社区医院予微泵注射地塞米松及葡萄糖酸 钙，口服氯雷他定及外用糖皮质激素，症状未缓解。皮 损逐渐发展至躯干和四肢，呈大片水肿性红斑，其上密 集针尖至米粒大脓疱伴灼痛感，T 39 ℃。患者既往体 健，无系统或外用药用药史，家族中无类似疾病患者及 银屑病史。 体格检查：T 39 ℃，P 112 次/min，呼吸及血压均正 常，各系统检查均正常。皮肤科检查：左侧肩部一 1 cm×1 cm 皮肤浅溃疡，其上可见黑褐色痂皮（图 1A）；躯干及四肢大片水肿性红斑，其上可见密集的表浅针 尖至米粒大脓疱，部分融合（图 1B~E），尼氏征阴性。 实验室及辅助检查：血常规中 WBC 14.1×109/L[正 常值（4.0～10.0）×109/L，以下同]，白细胞分类：N 0.92 （0.40～0.75），L 0.043（0.200～0.400）， C 反应蛋白（CRP） 136 mg/L（<10 mg/L）。二便常规正常。血生化：丙氨酸 氨基转移酶（ALT）94 U/L（5～40 U/L），血钾 3.4 mmol/L （3.5～5.5 mmol/L）。2 次脓疱疱液细菌培养均阴性。腹 部 B 超及胸部 X 射线检查均正常。双侧颈部淋巴结 B 超：双侧颈部多发淋巴结；左侧浅表肿物 B 超：左侧 肩、颈部皮下组织增厚伴回声改变。患者拒绝行皮损 组织病理检查。 诊断：AGEP。 治疗：入院予静脉滴注甲泼尼龙（30 mg，每日 2 次）及复方甘草酸苷（80 mg，每日 1 次）抗炎，静脉滴注 阿洛西林钠（5 g，每日 2 次）抗感染，口服依巴斯丁（10 mg，每日 1 次）、西替利嗪（10 mg，每晚 1 次）及肌内注 射氯苯那敏（10 mg，每晚 1 次）抗过敏。入院第 2~4 天， 躯干及下肢陆续新发小脓疱；第 5 天体温恢复正常，红 斑变淡，脓疱干涸，呈领圈样脱屑，左侧颈部浅表溃疡 愈合脱痂；8 d 后痊愈出院；10 d 后电话随访，未见复发。

AGEP 由 Beylot 等[1]首次报告并命名，用以描述无 银屑病病史或家族史的患者所发生的由药物或者病毒 感染引起的脓疱病，其发病率为（1~5）/100 万[2]。本病 病因主要与药物有关（＞90%），以 β-内酰胺类抗生素 多见，非甾体抗炎药、抗真菌药、抗肿瘤药和抗精神药 也可引起[3]。其他因素包括病毒、微生物、食物中毒、疫 苗及接触汞剂等重金属[4]。本病具体发病机制不明，细 胞介导的免疫反应和药物特异性 T 细胞在 AGEP 发病 中可能起重要作用。AGEP 的角质形成细胞和药物特 异性 CD4+T 细胞通过分泌白细胞介素（IL）-8和粒-巨噬 细胞集落刺激因子（GM-CSF）使中性粒细胞聚集在表 皮内，引起临床和组织病理改变[5]；本病也可能是药物 或病毒感染所致的一种同形反应[6]。目前关于昆虫皮炎 引起 AGEP 的报道少见，苏红等[7]报告 1 例隐翅虫皮炎 诱发 AGEP，其认为有可能与隐翅虫受到挤压拍打时 释出的强酸素毒液（岬毒素）有关；程杨等[11]报告 1 例 蜂蛰伤诱发 AGEP，认为有可能与蜂蛰伤时释放的蜂 毒有关。国外报道 5 例因蜘蛛叮咬引起的 AGEP[8-10]，其 原因有可能是蜘蛛毒液里的鞘磷脂酶刺激机体细胞因 子和炎症趋化因子的释放，从而产生大量的 IL-8 和 GM-CSF。关于昆虫皮炎诱发 AGEP 的具体机制仍需 要进一步明确。引起本例患者发生 AGEP 的昆虫种类未经确定，笔者怀疑有可能和昆虫本身释放的某种毒 素有关，此毒素引发上述组织病理改变。 AGEP 的临床表现一般包括：①大多数患者有用 药史或者感染史，本例患者有明确的昆虫叮咬史。② 潜伏期短，一般 24~48 h。本例患者颈部出现皮损 2 d 后开始泛发脓疱疹，且皮损与颈部皮损不能作同一性 的解释。③常伴发热，一般 T>38 ℃，多数患者外周血 WBC及中性粒细胞增多。本例患者伴发热及 WBC升 高。④皮损表现为全身弥漫性潮红及肿胀，其上有密 集的非毛囊性小脓疱，轻者尼氏征阴性，重症 AGEP 患者脓疱可融合成脓湖，尼氏征阳性[12]。本例患者皮损 表现符合轻型 AGEP。⑤急性发病，自然病史≤15 d。 本例患者入院 8 d 痊愈出院，后电话随访无复发。⑥本 病组织病理表现为角层下脓疱或表皮内海绵状脓疱 形成，小血管炎性反应，血管周围炎性细胞浸润，可伴 有白细胞碎裂性血管炎变化。⑦预后较好，一般不侵 犯内脏，无严重并发症和后遗症，治疗对糖皮质激素 敏感。本例患者 2 次脓疱细菌培养均阴性，发疹前口 服氯雷他定，无其他用药史，以前未出现类似皮损，无 银屑病史及家族史。虽然患者拒绝行组织病理检查， 但根据患者明确的昆虫皮炎史、皮损表现、全身症状、 实验室检查及对糖皮质激素治疗的敏感性，均符合 AGEP 的诊断。本例患者 AGEP 的发生可能和昆虫性 皮炎有关。

参考文献略。

原始出处：

邓琳，李梦华，肖明，等. 昆虫叮咬后急性泛发性发疹性脓疱病 1 例[J],临床皮肤科杂志，2018,47（11）：732-734.