血红蛋白156g/L,竟然还缺铁？

前 言

小细胞低色素性贫血指红细胞体积小(平均红细胞体积，MCV)，红细胞中的血红蛋白含量低(平均红细胞血红蛋白，MCH或/和平均红细胞血红蛋白浓度，MCHC)的贫血，常见于缺铁性贫血及地中海贫血。

临床上缺铁分为三个阶段：储铁缺乏期（铁缺乏时首先是贮存铁减少或缺乏，但尚未累及血红蛋白合成用铁，血红蛋白不下降）；缺铁性红细胞生成期（血清铁减少，大多不出现血红蛋白降低）；缺铁性贫血期（血红蛋白合成减少，出现小细胞低色素性贫血的形态学特点）。

案例经过

血常规岗位，一张验单引起了我的注意，该患者红细胞增高、血红蛋白增高，但是MCV、MCH、MCHC都是减低，如图1。

图1 血常规

查看病历：患者，女，41岁，右膝关节及右足趾关节疼痛2年余，无晨僵，无反复口腔溃疡，无光过敏、脱发，无解泡沫尿，无皮疹，无胸闷、气促，无发热等，外院查尿酸418umol/L，肌酐51umol/L，现右足第4趾关节疼痛、肿胀明显，局部皮肤糜烂、表层组织坏死，拟“高尿酸血症、痛风性关节炎”收入院。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“结核、乙肝”等传染病史，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史具体不详。

小细胞低色素常见于缺铁性贫血和地中海贫血，我当时就想，广东省属于地贫高发地区，这个患者大概率是地贫？于是建议临床给患者做地贫基因检测，为了以防万一，也建议做一下缺铁相关检查。

后续查看该患者检查项目，发现该患者铁减低、可溶性转铁蛋白受体增高，见图2。

图2 缺铁3项

患者缺铁，那为什么血红蛋白不降反增？血红蛋白生理性增多常见于高原居民、剧烈运动或劳动等，而该患者女性，且右膝关节及右足趾关节疼痛2年余，运动、劳动量应该不大，也没有在高原地区生活，不会导致血红蛋白增高。

血红蛋白病理性增多常见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形如法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。查病历该患者这些都不符合，那就考虑血液系统疾病了。

该患者骨髓检查结果如图3-5：

图3 骨髓细胞学检查

图4 MPN相关基因检测

图5 骨髓活检

图6 生化项目

最终诊断：骨髓增值性肿瘤（PV可能性大）

案例分析

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是一组造血干细胞恶性骨髓增殖性疾病，其一系或多系造血干细胞或祖细胞克隆性增殖，导致外周血中成熟血细胞增加。

NAP积分常被用于鉴别CML与类白血病反应，也辅助其他血液系统疾病的鉴别，骨髓增殖性疾病（如PV、ET）、AA等常增高[1]，该患者感染指标CRP、PCT均不高，但外周血NAP积分增高，可以考虑是骨髓增殖性疾病引起的升高。

根据WHO(2014)修订建议标准主要标准：①男性HGB>165g/L、女性>160g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；③有JAK2突变。次要标准：血清EPO水平低于正常参考值水平。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准[2]。有研究表明99%的PV患者携带JAK2V617F或12外显子基因突变[3]。

该病例患者缺铁指标明显，因受缺铁影响HGB156g/L，但HCT52.7%，符合主要标准①；有JAK2突变，符合主要标准③；骨髓活检显示增生明显活跃，符合三系（全髓）明显增殖，巨核细胞多为胞体大/多分叶巨核细胞，又偏向于ET，但是骨髓涂片见巨核细胞大小不一，多形性。综合诊断临床上考虑PV可能性大。

真红细胞增多症血液黏稠度高，患者常伴有高尿酸血症和高血压。本病例尿酸增高也可能源于此。

总 结

真性红细胞增多症，表现为红细胞数量和全血容量绝对增多，常伴白细胞和血小板增多，易出现血栓形成、栓塞及出血。

真性红细胞增多症（PV）与原发性血小板增多症（ET）是BCR/ABL阴性的MPN中最常见的两种疾病，PV与ET实验室检查表型间存在交叉，临床体征均有皮肤及黏膜发绀、乏力、盗汗、皮肤瘙痒、脾肿大或血栓等表现[4]。缺铁性贫血可导致HGB、HCT减低，也有可能继发PLT增高，故而在遇到血小板明显增多病例时我们还要警惕是否是被缺铁性贫血掩盖的真性红细胞增多症。

参考文献

[1]苏丽，李胜伟，张亚宾.中性粒细胞碱性磷酸酶活性在血液病鉴别中的临床应用[J].国际检验医学杂志，2013，34(20)：2680-2681.

[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J].中华血液学杂志，2016，37(4)：265-268.

[3]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第四版.北京：科学出版社，2018：71-74.

[4]杨风霞.JAK2V617F阳性PV与ET实验室检查混淆诊断的患例骨髓细胞形态观察[J].医学检验与临床，2018，29(1)：62-64.