2016年糖尿病重要指南研究进展回顾
2016-08-07 MedSci MedSci原创
回顾近期糖尿病研究领域的大量基础和临床研究，从不同方向、不同角度对糖尿病及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为糖尿病的临床管理寻找最新方向。本文就近期糖尿病领域重要的指南共识、临床研究等方面进行回顾。一、重要指南与共识1，2016 中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南药物干预中高血压的控制为何排在首位?1.一级预防:英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示,在新诊断的糖尿
回顾近期糖尿病研究领域的大量基础和临床研究，从不同方向、不同角度对糖尿病及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为糖尿病的临床管理寻找最新方向。本文就近期糖尿病领域重要的指南共识、临床研究等方面进行回顾。
一、重要指南与共识
1，2016 中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南
药物干预中高血压的控制为何排在首位?
1.一级预防:英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示,在新诊断的糖尿病患者中,采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险,还可显著降低
微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验(HOT)以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示,强化的血压控制可以降低无明显 CCVD 的糖尿病患者发生心血管病变的风险。
2. 二级预防或ASCCVD极高危:ADVANCE 研究显示,强化血压控制可明显降低糖尿病患者CCVD的发生风险及CCVD发生后的死亡风险。ADVANCE后续的6年随访研究(ADVANCE鄄ON)显示降压对CCVD保护有后续效应。血糖控制在病程长的ASCCVD 极高危患者或CCVD二级预防中的肾脏保护作用存在后续效应,但没有降低其死亡。ADVANCE鄄BP显示糖尿病患者强化降压治疗5年,可有效降低任何原因导致的死亡。
通过上述分析可以认为:控制高血压和高血糖对ASCCVD 一级预防均有效,但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。
使用他汀的重要性为何超过控制血糖?
1. 一级预防: 在阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)中纳入2838例糖尿病患者,随访3.9年,因阿托伐他汀组疗效显著而提前终止,主要终点(主要心血管事件)降低 37% (随访3.9年)。盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验(ASCOT)糖尿病亚组中,阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(随访3.3年)。UKPDS显示,严格控制血糖10年后才显示出大血管获益。对于ASCCVD 的一级预防,他汀与控制血糖二者均有证据,但他汀起效快,且他汀的使用比降糖药物简单。 从卫生经济学方面,使用他汀可能“回报冶更高。
2. 二级预防或ASCCVD极高危:他汀类药物在糖尿病ASCCVD二级预防人群的获益数据主要来自随机对照试验的糖尿病亚组分析。斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究(4S研究)糖尿病亚组分析显示,辛伐他汀(20~40 mg/d)可减少糖尿病合并CHD患者ASCCVD的再发风险,且在糖尿病患者中的预防效果优于非糖尿病患者,可能由于糖尿病患者有更高的再发CHD和其他血管事件的绝对风险。CARE 研究随访5年,对糖尿病合并心肌梗死的患者(586例,占总研究人数的14.1% )亚组分析发现,普伐他汀可使糖尿病组冠脉事件再发生率的绝对风险降低8.1%。TNT 研究纳入1501例糖尿病合并CHD患者,随机分为阿托伐他汀10 mg/d组或80mg/d组,平均随访4.9年,强化组较非强化组主要血管事件发生率降低25%,且2组不良反应的发生率差异没有统计学意义。
因此,虽然缺乏降糖与他汀治疗对糖尿病ASCCVD一级预防和二级预防效果的头对头比较研究,通过分析不难得出结论:他汀的使用和控制高血糖对ASCCVD一级预防均有效,但相对而言他汀的使用同样具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD 极高危者死亡和ASCCVD 死亡的证据。无论是ASCCVD一级预防还是二级预防,他汀的重要性均超过血糖。
二级预防或ASCCVD极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要?
有症状的ASCCVD患者,无论是否存在糖尿病,抗血小板治疗(主要是用阿司匹林)效果相似。ASCCVD二级预防中,统一推荐用常规小剂量阿司匹林。抗血小板治疗在ASCCVD二级预防中获益明确,但没有高质量RCT证明血糖控制在ASCCVD二级预防中的确切效应。（文章详见--2016 中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南）
2，2016年ADA糖尿病诊疗标准（中文版）
美国糖尿病协会（ADA）制定了2016年糖尿病诊疗标准，诊疗标准更加强调个性化治疗，海南医学院附属医院内分泌科王新军、王转锁对相关内容进行了翻译:
1型糖尿病的药物治疗,大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。
●应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E
● 大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A
● 成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E
2型糖尿病的药物治疗
● 如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A
● 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E
● 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A
● 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E
● 对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B（文章详见--2016年ADA糖尿病诊疗标准（中文版））
3，全球首部2型糖尿病代谢手术治疗联合指南出台
2016年5月24日，全球首部由多个国际上糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南：“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care。这一指南得到45个国际组织官方支持和认可。国际顶级杂志Nature在同步发表的期刊上发表了相关评论。预期这部里程碑性指南的发表将对全球糖尿病治疗发生重大影响。
尽管越来越多的证据表明，减重/代谢手术能够治愈或显著改善2型糖尿病，但现有糖尿病的标准治疗方案并不包括手术选项。2015年9月，48位国际权威专家在英国伦敦联合召开第二届糖尿病外科治疗峰会（DSS-Ⅱ）期间，对经过三轮讨论所形成的共识初稿进行了临床证据回顾、解读、辩论和投票，最终达成共识，并通过了“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”。该指南是在回顾已有证据基础上，提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。（文章详见--全球首部2型糖尿病代谢手术治疗联合指南出台）
二、重要重大研究突破
Diabetes Care：1型糖尿病患者低血糖和心血管事件、死亡风险研究
来自台湾成功大学医学院的Chin-Li Lu博士进行了两项巢式病例对照研究，纳入10411名1型糖尿病患者，探究低血糖对全因死亡率和心血管疾病风险的影响。数据包括了564个死亡者和匹配的1615例对照组。当然还有发生主要心血管事件(n = 743)和没有发生这些事件的对照组（n = 1439）。
研究表明，在过去一年中发生严重低血糖事件的1型糖尿病患者,死亡或心血管疾病的风险增加。
研究人员写道：“患者和临床工作者应适当管理1型糖尿病，防止严重低血糖的发生。如果发生了低血糖事件，应该告诉患者接下来的全因死亡率或心血管事件的可能风险。”（文章详见--Diabetes Care：1型糖尿病患者低血糖和心血管事件、死亡风险研究）
Nat Med：糖尿病新药动物实验获成功，一次用药维持4个月，未来有望用于临床
“一次注射药效至少能维持4个月时间。”美国一个研究小组开发出一种控制血糖的新药，并在动物实验中获得成功。研究人员称，该研究涉及一种在人类大脑中天然存在的激素，未来有望为治疗糖尿病提供帮助。相关论文在线发表在《自然—医学》杂志网站上。
研究人员称，这种治疗方法对由饮食引发的肥胖小鼠和遗传引发的肥胖小鼠都起作用。此外，对遗传引发的肥胖大鼠，该疗法同样证明有效。这种持久的抗糖尿病效果不受食物摄入或体重的影响，表明这种血糖水平的改善和体重减轻无关。该研究充分说明，大脑可对全身血糖信号传导产生强有力的作用。（文章详见--Nat Med：糖尿病新药动物实验获成功，一次用药维持4个月，未来有望用于临床）
ADA 2016：代谢手术——糖尿病治疗界的“新宠”
长久以来，主流的观点认为目前糖尿病是不可逆的，但在2016年5月24日，“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》，提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。这部新指南基于多项临床研究结果，证实了代谢手术对特定糖尿病患者是有效的，可显著改善预后。而且，这是迄今第一部推荐手术作为糖尿病治疗选择之一的指南。（文章详见--ADA 2016：代谢手术——糖尿病治疗界的“新宠”）
Nat Med：大脑或含二型糖尿病的新治疗靶点
发表在Nat Med杂志上的一项研究成果表明，脑室内注射FGF1不会导致低血糖。
研究人员Jarrad M. Scarlett博士说，他们团队想确定FGF1是否通过大脑中的回路来起作用，要知道，负责调控饥饿和代谢的下丘脑中也含有FGF受体。为了找到答案，Schwartz和Scarlett等人将FGF1注射入二型糖尿病小鼠和大鼠的脑室内，所用剂量仅为3 µg，Evans等人所用剂量的1/10。
尽管确切的机理仍然未知，脑室内注射FGF1增加了在肝脏和肌肉中的葡萄糖摄取。另一个重要的结果是，脑室内注射FGF1不会导致低血糖——这一胰岛素注射的常见副作用。
Evans说，这些结果和他实验室之前的结果都指向一个之前不为人所知的血糖调节机制，这很有希望成为治疗糖尿病的新方向。（文章详见--Nat Med：大脑或含二型糖尿病的新治疗靶点）
中药再创新 挑战糖尿病
“桑枝”是桑树种植过程中的废弃物，“桑枝生物碱片”正是以“桑枝”为药材提取精制而得。
近日，由北京五和博澳药业有限公司（以下简称五和博澳药业）承担的北京市科委科技计划课题“抗糖尿病创新中药桑枝总生物碱片开发”顺利通过了专家验收。
据悉，桑枝总生物碱片的开发成功，将引领糖尿病治疗新理念，弥补单一靶点药物长期用药存在安全性隐患的短板，突破了目前中药物质基础不明确、质量不可控、量效关系不明确的缺陷，改变口服降糖药一直由化学药垄断的局面。（文章详见--中药再创新 挑战糖尿病）
Diabetes Care：人类胰岛移植完成III期临床 根治1型糖尿病已见曙光！
最新临床试验结果表明进行胰岛移植能够帮助1型糖尿病患者预防低血糖症，低血糖会导致病人出现痉挛，意识丧失，严重者甚至发生死亡，对生命造成威胁。研究人员发现这种治疗对于遭受过严重低血糖症的病人非常有效。
这项III期临床试验由美国国立卫生研究院NIAID和NIDDK两个研究所共同资助，同时该试验的设计也得到了美国FDA的认可，从一定程度上为纯化人类胰岛细胞的商品化应用提供了保证。相关结果在线发表在国际学术期刊Diabetes Care上。（文章详见--Diabetes Care：人类胰岛移植完成III期临床 根治1型糖尿病已见曙光！）
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文章很好，非常有益
100
整理的很好，利于系统学习，感谢无私奉献
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使用他汀的重要性居然超过严格控制血糖！那糖尿病病人使用他汀的指征
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