尖扭患者如何快速恢复钾镁正常水平？

41岁男性患者，饮酒后突发心前区疼痛2小时，伴胸闷气促、多汗、咽部紧缩感，无头晕、视线模糊、反酸烧心等症状。症状持续不缓解，120转院途中出现阿斯发作，心电图提示尖端扭转型室性心动过速（图1），立即予以电除颤后，患者恢复意识，心电图恢复窦律，再次采集心电图和提示急性ST段抬高型前壁心肌梗死，予嚼服阿司匹林+替格瑞洛，同时心梗三项结果提示考虑“急性ST段抬高型前壁心肌梗死，心功能killip 2级”。经医患沟通，予绕行CCU送入DSA导管室行“急诊冠脉造影（图2）+冠脉内介入治疗”后转至我院。

图1

图2

既往2型糖尿病史5年，吸烟20余年，平均20支/日，未戒烟。查体双肺呼吸音稍粗，可及大量湿罗音。心率100次/分，心律齐。生化检查提示血糖血脂高于正常值，血钾、镁低于正常值等（图3）。诊断为1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，2）急性ST段抬高型前壁心肌梗死，3）尖端扭转型室性心动过速，4）急性心力衰竭（心功能killip  3级），5）低钾血症，6）低镁血症，7）2型糖尿病，8）高甘油三酯血症。针对上述诊断予以降血脂血糖、抗血栓、改善心室重构、降低心室率、改善微循环和纠正电解质紊乱（口服氯化钾缓释片0.5g tid）等药物治疗。

图3

次日患者再现尖端扭转型室性心动过速，再次予以电除颤。此时血钾降至2.87mmol/L。心肌损伤标志物和心衰标志物提示病情恶化，心脏彩超提示左室前壁活动明显减弱至消失（左室EF 45%）（图4）。在原口服药物治疗方案中调整纠正电解质紊乱的药物方案为：口服氯化钾(1g tid)+口服门冬氨酸钾镁(0.289g tid)，静滴氯化钾3g+硫酸镁2.5g，6小时后复查血钾升至4.03mmol/L。持续11天，出院时血钾为4.78mmol/L。经积极治疗，患者未再发心绞痛和心衰，心功能维持killip 1级。

图4

叶斐医师在分析中提醒，室性心律失常发作和心衰患者，首诊应常规检查血钾、血镁水平，急诊术后4~6小时也需密切检测电解质水平。心血管患者血钾应维持在4.0~5.0mmol/L之间，当血钾低于4时需及时纠正，以降低心律失常和死亡风险。此外，钾镁有协同抗心律失常作用，单纯补钾往往难以达到理想效果，同时补镁有利于机体保钾，可加速钾向细胞内转运，促进钾离子的跨膜平衡。该病例中第二次调整方案后使用的口服门冬氨酸钾镁片（潘南金）是一种可“同时补充钾镁离子”的电解质补充剂，可有效、快速纠正心衰患者的低钾，且胃肠道刺激小，安全性较高。半年后随访，患者正常生活，未再现胸痛及咽部紧缩感。

病例讨论时，王海燕教授表示，尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。本例患者心梗合并尖端扭转型室速，跟电解质紊乱密切相关，而由于还存在心衰，使用利尿剂可加速钾镁离子的丢失。研究表明，使用袢利尿剂的同时进行小剂量补钾、镁，可显著降低患者的全因死亡风险。本例中使用的门冬氨酸钾镁（潘南金）可同时补充钾镁，快速帮助患者恢复血钾、血镁水平并维持在理想范围内（血钾4.0~5.0mmol/L，血镁≥2.0mmol/L），是针对使用袢利尿剂患者的优选方案。王教授还强调，对于有心衰和心律失常发作史的患者，关注其血钾、血镁尤其是细胞内钾镁水平尤为重要。单纯补血钾效果不理想，应“钾镁同治”，以降低恶性心律失常的发生风险。

张如升教授最后总结时补充道，临床上除了心血管专科，外科治疗中如果遇到电解质紊乱的患者，若不重视电解质水平监测和及时纠正，也会出现心脏骤停意外。门冬氨酸钾镁（潘南金）可维持体内钾镁离子水平稳定，即“钾镁同补”，可显著改善患者的症状，降低其心脏骤停发生风险。

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