慢性胃炎老年患者喉罩全身麻醉下返流误吸一例
2019-09-22 周安能 唐海斌 中国继续医学教育
患者女，78岁，体质量46kg，术前诊断：胆囊结石伴炎变，拟在欧普乐喉罩全身麻醉下行开腹胆囊切除术。患者既往有慢性胃炎病史11年，时感饱胀不适，间断服药，1个月前曾在某三甲医院做胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂，否认其他系统既往病史。
慢性胃炎是临床常见的消化系统疾病。有研究表明，慢性胃炎可以导致胃排空延迟。胃排空延迟是胃内容物返流误吸高危因素之一，增加全身麻醉过程返流误吸的风险。目前，国内外对这类病例相关报道较少。本文报道了一例术前合并慢性胃炎的老年女性患者在全身麻醉期间发生返流误吸的临床处理及转归，详细分析了发生返流误吸的可能原因，总结经验，为临床提供参考。
1.病历摘要
患者女，78岁，体质量46kg，术前诊断：胆囊结石伴炎变，拟在欧普乐喉罩全身麻醉下行开腹胆囊切除术。患者既往有慢性胃炎病史11年，时感饱胀不适，间断服药，1个月前曾在某三甲医院做胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂，否认其他系统既往病史。
术前实验室检查、胸片、心电图、心脏彩超未见明显异常。术前患者常规禁食10小时。入室监测生命体征，体温36.5℃，心率93次/min，呼吸16次/min，血压129/67mmHg。麻醉诱导：静注咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯10mg，维库溴铵5mg，3min后经口顺利置入4#欧普乐喉罩，双肺听诊呼吸音对称，无干湿啰音，胃部听诊未闻及气过水声。设置潮气量400ml，呼吸频率13次/分，麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.10～0.15μg/（kg·min），间隔40min静注维库溴铵2mg，麻醉后30min查动脉血气分析：pH7.36，PO2 421mmHg，PCO2 38mmHg，HCO3- 22.1mmol/L，SPO2100%，术中患者潮气量395～410ml，气道压14～17 cmH2O，手术时间2小时10分钟。
术中静注昂丹司琼4mg，至术毕丙泊酚总剂量460mg，瑞芬太尼1mg，维库溴铵9mg，术中肌松良好。缝皮结束停止泵注静脉麻醉药，7min后患者自主呼吸开始恢复，静注阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗肌松，1min后患者不耐受喉罩，潮气量达到380ml，呼吸频率14次/min，呼之能睁眼，拔出喉罩，见喉罩前端有咖啡色液体附着，考虑胃内容物返流，予以咽喉部吸引，吸出液体约5ml，面罩吸氧（FIO2 80%），2分钟后SPO2开始下降至88%，患者对刺激反应迟钝，给予面罩加压给氧SPO2升至92%后，停止上升，气道阻力极大，双肺听诊遍布湿罗音。
考虑发生了胃内容物返流误吸，导致急性呼吸窘迫综合征，将患者头低脚高位头部左偏，咽喉部再次吸引吸出咖啡色胃内容物约20ml，快速气管插管，经气管内吸引出约10ml咖啡色液体，随即静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg、氨茶碱0.25g静滴、纤支镜下气管及支气管内生理盐水10ml反复灌洗，直至吸出的液体无色透明。呼气末正压（PEEP值5 cmH2O）机械通气，气道压28 cmH2O，急查血气分析：pH7.23，PO2 68mmHg，PCO2 51mmHg，HCO3- 21.4mmol/L，SPO2 89%，置入胃管，经胃管吸出约200ml咖啡色胃内容物。约45min后，患者呼之能睁眼，SPO2 98%，双肺湿啰音较之前有所减轻，复查血气分析：pH7.28，PO2 125mmHg，PCO2 45mmHg，HCO3-21.9mmol/L随即转ICU继续呼吸机支持治疗。
经抗感染，纠正内环境紊乱等治疗，14h患者意识完全恢复，双肺湿罗音消失，查血气分析：pH7.44，PO2 89mmol/L（FIO233%），PCO2 38mmol/L，HCO3-25.1mmol/L，SPO2 97%。拔除气管导管，22h后转普通病房，13d后患者康复出院。
2.讨论
慢性胃炎患者存在胃功能和动力紊乱，使胃排空明显延缓。老年患者胃肠道血流量降低，胃黏膜有某种程度的萎缩，胃排空时间延长。该患者虽经10小时禁食，仍可能呈饱胃状态。该患者多年慢性胃炎病史，吸出胃液为咖啡色，患者可能存在胃黏膜出血，引起胃液量增加。麻醉诱导时面罩正压给氧时可能部分气体进入胃内，形成急性胃胀气，导致胃内压增加，增加了返流风险。
术中手术操作挤压胃区，这也可能导致胃内容物返流。在患者苏醒期间，麻醉深度有所减浅，吸痰操作可引起返流误吸。另外，拔除喉罩时患者清醒程度欠佳，食管下括约肌压力和上气道保护性反射未完全恢复，容易引起返流后误吸的发生。返流误吸是麻醉期间严重并发症，返流误吸可能引起气道梗阻、Mendelson综合征、吸入性肺不张和肺部其他严重并发症，老年患者吸入性肺炎30天死亡率为44%。发生返流后应采用纤支镜深入到达各级支气管检查并清除误吸的胃液和食糜等固体物并用生理盐水5～10ml经纤支镜注入气管内，边注、边吸、反复冲洗，如此可稀释或冲洗掉误吸的酸性胃液，可有效防止和减轻误吸后各种肺部并发症的发生。
研究表明：喉罩应用全麻术中通气安全、可靠，能显著降低心血管反应，且并发症少，特别是老年患者。喉罩的主要禁忌证是胃内容物返流危险高的患者，如饱胃、合并严重胃食管返流的裂孔疝、病态肥胖、肠梗阻等。
该例患者多年慢性胃炎病史，存在胃排空延迟，是该患者发生返流误吸的主要原因。床旁超声检查胃内容物评估技术是新近发展起来的一种方法，具有无创、快捷、准确的特点，能反映胃内容物性质，并能评估胃容量，指导返流误吸风险的评估。另外，急性胃胀气也是发生反流误吸的高危因素，研究发现，全身麻醉诱导期间，预充氧无正压通气的方式，对胃体积改变的影响最小，减少麻醉诱导期发急性胃胀气的概率，从而减少返流误吸的风险。
综上所述，慢性胃炎患者可能存在胃排空延迟，胃内残留液体增加，虽经严格术前禁食，仍可能呈“饱胃”状态，增加全麻过程中返流误吸的风险，术前应充分评估返流误吸风险并慎重选择喉罩全麻。
原始出处：
周安能,唐海斌.慢性胃炎老年患者喉罩全身麻醉下返流误吸一例[J].中国继续医学教育,2018,10(26):89-90.
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