阵发性冷性血红蛋白尿患者外周血涂片中性粒细胞、单核细胞吞噬红细胞现象１例

骨髓形态学检验中发生吞噬血细胞的原因很多， 且被吞噬的细胞类 型也较多。但外周血出现 中 性粒 细胞、单核细胞吞噬红细胞是非常罕见的现象。在 临 床工作中，笔者发现１例外周血 中 性粒细胞、单核细 胞吞噬红细胞的现象，现报道如下。

１临床资料 　　

患者，女，７８岁，农民。主诉：间断发热１个月，加 重肢体抽动１ｄ入沙河市人民医院。患者于１个月前 无明显诱因出现间 断发热，体温３８．０ ℃，无明显咳嗽 咳痰、胸痛，无意识障 碍，反复发作，曾在当地输液治 疗，症状无明显好转，１ｄ前患者出现肢体抽动明显， 仍有发热，体温在３８．５℃左右，问话不答，曾有小便失 禁、纳差、乏力，为进一步诊治于２０１９年４月１１日入 沙河市人民医院。ＣＴ检查：头颅平扫老年脑，肺部平 扫右肺上叶小结节，纵膈、腋窝肿大淋巴结。双侧胸 腔少量积液。上下腹脾ＣＴ平扫：脾略大，结肠扩张积 气，胆囊大。Ｂ超显示：二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣 关闭不全（轻＋），双肾皮质回声增强。胆囊大于正 常。患者考虑诊断为：（ １）多脏器衰竭；（ ２）肺部感染； （ ３）高血压３级，高危；（ ４）电解质紊乱，低钠血症，低 氯血症；（ ５）肝功能异 常；（ ６）肾功能异 常；（ ７）低蛋 白 血症；（ ８）帕金森病。入院后给予吸氧，ＣＣＪ监护，给 予哌拉西林他唑巴坦、热毒宁、还原型谷胱甘肽以抗 感染、保肝、支持对症等综合治疗，住院１ｄ，患者病情 危重，应继续住院治疗，向其讲明出院有可能随时出 现死亡，但劝说无效，患者家属坚持要求出院。

２实验室检查 　　

白细胞２１．８３×１０ ９／Ｌ，红细胞２．７４×１０１２／Ｌ，血红 蛋白８９ｇ ／Ｌ，中性粒细胞百分比８４．９０％，血小板１６０× １０ ９／Ｌ，网织红细胞０．００６，钾离子３．９４ｍｍｏｌ ／Ｌ，钠离子 １２５．３ｍｍｏｌ ／Ｌ，氯离子 ８６．６０ ｍｍｏｌ ／Ｌ，钙 离子 ２．３０ ｍｍｏｌ ／Ｌ，总蛋 白６７．３４ｇ／Ｌ，清蛋 白２６．１９ｇ／Ｌ，球蛋 白４８．２９ｇ／Ｌ，清蛋白与球蛋白比值为０．５４，总胆红素 ５３．４９μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素２１．４１μｍｏｌ ／Ｌ，间接胆红 素３２．０８μｍｏｌ ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶１７．８５Ｕ／Ｌ，天门 冬氨酸氨基转移酶２１６．５０Ｕ／Ｌ，谷氨酸氨基转移酶 ４１．６０Ｕ／Ｌ，碱性磷酸酶 １７０．１３ Ｕ／Ｌ，尿素氮 １４．５８ ｍｍｏｌ ／Ｌ，肌酐２５１．１１μｍｏｌ ／Ｌ，自身抗体（抗核抗体、抗 Ｕ１ＲＢＮＰ／抗Ｓｍ、抗Ｓｍ、抗 ＳＳＡ、ＳＳＢ、抗 Ｓｃ１ － ７０、 抗Ｊｏ － １、抗核糖体 Ｐ蛋 白）阴性，梅毒螺旋体（梅毒螺 旋体特异性抗体定性试验、梅毒甲苯胺红不加热试验 半定量）均阴性，抗人球蛋 白检测卡检测直抗试验和 游离、放散试验均为阳性。血细胞计数结果触发血液 分析仪复检规则，遂进行血涂片染色镜检可见中性粒细 胞吞噬红细胞现象（图１Ａ～Ｃ）和单核细胞吞噬红细胞 现象（图１Ｄ）。并可见红细胞大小不一或成锯齿状红细 胞，球形红细胞。

注： Ａ～Ｃ表示中 性粒细胞吞噬红细胞现象； Ｄ表示单核细胞吞噬 红细胞现象。 图１　　血涂片染色镜检结果（４×１００）

３讨　　论 　　

本例患者表现出贫 血、黄疸、脾略大等阳性 体征， 血清外观为褐红色，尿液为酱油色，抗人球蛋白检测直 抗试验和游离、放散试验均为阳性，提示患者可能为自 身免疫性溶血性贫血（ＡＩＨＡ）。血清总胆红素、直接胆 红素、间接胆红素是判断高胆红素血症的检测指标，虽 根据《诊断学》第８版提供的溶血 性黄疸时，直接胆红 素／间接胆 红 素 比 例 ＜２０％，总 胆 红 素 通 常 ＜８５．００ μｍｏｌ ／Ｌ，但根据文献［ １］支持本 例患者 为 ＡＩＨＡ；成熟 红细胞大小和形态变化也支持 ＡＩＨＡ的诊断。 ＡＩＨＡ 是由红细胞膜组分 的自身抗体引起的获 得性溶血性贫血，按抗体反应最适温度分为温抗体型 和冷抗体型，后者又分为冷凝集综合征和阵发性冷性 血红蛋白尿（ＰＣＨ）两 类。根据文献报 道［ ２ －３］，本病例 最可能的诊断为ＰＣＨ。 ＰＣＨ 是 ＡＩＨＡ 中一种罕见的冷反应性自身抗体引起的免疫性溶血性贫血，以全身或局部受寒后突然 发生大量血管内溶血和血红蛋 白尿为特征。中 性粒 细胞吞噬红细胞已被报 道 为 ＰＣＨ 的突出特征［ ４］，有 研究阐明中 性粒细胞和单核细胞吞噬红细胞的免疫 机理，免疫相关的红细胞被吞噬最常见的是ＰＣＨ［ ３ －５］。 需要指出的是，多数文献都提到在溶血 性 贫 血时 患者的网织红细胞增加，作为溶血 性 贫 血 诊 断 的检验 项目之一。而本例患者网织红细胞百分比正常，其原 因可能为慢性肾病所致［ ６］。本 例患者尿素氮和肌酐 均增高，提示慢性肾病累积对患者的肾脏产生实质性 损害，导致患者 体内红细胞生成素生成减低，网织红 细胞升高不明显或不升高。 据文献报 道，观察中 性粒细胞吞噬红细胞现象能 提供ＰＣＨ 的诊断线索及提高诊断的准确性［ ５］。同时， 建议在进行血常规检测时，不要依赖血液分析仪，在检 测结果触发复检规则时，应及时进行血涂片检查，防止 漏诊和误诊，提高血常规检验的准确率和符合率。

参考文献略。

原始出处：

郭明卫，李妤蓉，阵发性冷性血红蛋白尿患者外周血涂片中性粒细胞、 单核细胞吞噬红细胞现象１例[J],国际检验医学杂志,2020,41(2).