BMJ：笔直的电线杆在她眼里竟然是弯曲的——案例综述（上）
2016-08-08 Seven L 译 MedSci原创
患者女，73岁，因“视物扭曲模糊2月，加重2周”就诊。既往史无特殊。右眼视敏度20/25，左眼视敏度20/100。眼前段检查：早期白内障，余无特殊。直接眼底检查：左眼黄斑处出血性隆起性病变，如下图所示。1-最可能的诊断是什么？答案：湿性老年性黄斑变性（AMD）讨论：AMD是视网膜退行性疾病，可涉及大面积黄斑。在发达国家，AMD是导致不可逆视力丧失的主要原因。仅在美国，据估计AMD影响了175万人，
患者女，73岁，因“视物扭曲模糊2月，加重2周”就诊。
既往史无特殊。
右眼视敏度20/25，左眼视敏度20/100。眼前段检查：早期白内障，余无特殊。直接眼底检查：左眼黄斑处出血性隆起性病变，如下图所示。
1-最可能的诊断是什么？
答案：湿性老年性黄斑变性（AMD）
讨论：AMD是视网膜退行性疾病，可涉及大面积黄斑。在发达国家，AMD是导致不可逆视力丧失的主要原因。仅在美国，据估计AMD影响了175万人，另外有700万人还是危险人群。
症状包括视物变形（图像失真）、视力下降或视力模糊、暗适应困难和视物区域出现盲点。视物变形可能是一个早期症状，表现为图像看起来更小或更大。患者经常报告直线物体如窗口框架和电话杆看起来是弯曲或有缺口的。
新生血管性AMD或渗出性AMD均属于湿性AMD；干性AMD的特点是色素变化和视网膜色素上皮细胞玻璃膜疣的存在（黄色脂肪沉积）。眼底检查可发现位于视网膜深层存在局灶性黄白色赘生物，其数量、大小、形状和分布变化多样。
视网膜色素上皮的改变通常呈地理萎缩的形式，通常是圆形或椭圆形区域的视网膜色素上皮细胞萎缩。大约80%的AMD患者属于干性AMD或非新生血管形成的AMD；剩下的20%则为新生血管性AMD或湿性AMD，却与近90%的AMD相关中心视力严重损失有关。
湿性AMD的特点是脉络膜新生血管——起源于脉络膜血管的病理性新生血管，并通过Bruch膜缺陷（这种膜将视网膜和脉络膜分开）躲开视网膜下间隙和视网膜。脉络膜新生血管可导致浆液性或出血性的神经视网膜和视网膜色素上皮脱离、视网膜硬性渗出（来自慢性毛细血管渗漏的脂残留）、视网膜下或视网膜内液体积聚、纤维血管增生，在最后阶段会导致盘状瘢痕形成视网膜下纤维化）。
湿性AMD严重威胁视力，若能早期诊断和治疗AMD，其病情发展情况将比自然病程的患者要好的多。
2-进一步的检查选择什么？
答案：光学相干断层扫描及眼底荧光血管造影检查，是发现新形成或复发性新生血管形成、以及指导治疗的重要辅助检查。
讨论：裂隙灯显微镜无法明确诊断或检测视网膜结构的微小变化；此时光学相干断层扫描是最重要的诊断检查。它显示了视网膜横截面的结构，并提供有价值诊断信息，以及视网膜对治疗的反应情况和视网膜色素上皮细胞的状态。光学相干断层扫描也可以检测视网膜或视网膜下或视网膜内液体聚集结构的微小变化，以及视网膜增厚的程度。此外还可以随访结构变化情况，使用新方式在黄斑同一区域被重新准确的扫描。光学相干断层扫描技术在不断发展，图像的分辨率越来越高，包括面对光学相干断层扫描、扫频源光学相干层析成像和光学相干断层扫描血管造影（如下图所示）。
荧光素血管造影通过静脉注射荧光染料荧光素和数码眼底相机，可以直接可视化视网膜循环和其他现象，如血管渗漏。静脉内眼底荧光血管造影可显示在以下情况发挥作用：
- 初始检查
- 治疗期间
- 新发症状如不明原因视力下降
- 黄斑水肿的存在、视网膜或视网膜下积液或积血、硬性渗出、视网膜色素上皮脱离或视网膜下纤维化
- 光学相干断层扫描检测视网膜或视网膜下液荧光素眼底血管造影还有助于中心凹旁光凝的局部化和具体化，或在光动力治疗期间起指导作用。
荧光素眼底血管造影的风险包括：
- 注射部位荧光素渗漏
- 疼痛
- 过敏反应
- 过敏反应所致死亡（发生率约为1/200000）
常使用荧光素血管造影期间的眼底彩色照片作为基准参考（如下图所示）。这些照片对辨别诊断、评估视网膜或视网膜色素上皮细胞脱落严重程度、识别荧光阻断的原因等方面具有重要的帮助。
吲哚菁绿脉络膜造影和眼底自发荧光可以提供有关脉络膜循环和视网膜色素上皮细胞的额外信息。这些检查常在选定的一类案例情况下使用。
3-另一只眼睛也存在风险吗？
答案：当然，所以预防措施是必要的。
讨论：几个小点或几个中等大小的玻璃膜疣进展为新生血管性AMD或包括黄斑中心的地理萎缩，其10年风险不高，大玻璃膜疣发展为上诉情况的10年风险约为15%。
如果最初的报告涉及很多中等大小的玻璃膜疣或一个或多个大玻璃膜疣，那么发展为湿性AMD或累及黄斑的地理萎缩5年风险范围将是6.3%（如果一只眼睛出现上述结果）到26%（两只眼睛存在多个大型玻璃膜疣）。
如果新生血管性AMD或包括黄斑中心的地理萎缩只存在一只眼睛，在接下来的5年时间里，另一只眼睛发展为这种疾病的风险约为22%，这个风险主要取决于更好的眼的表型（5年范围：35%-50%）。
原始出处：
Unilateral metamorphopsia in a 73 year old woman.Ilias Georgalas.et al.BMJ 2016;354:i3720
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