无症状胆囊结石 可能是“沉默的杀手”！无症状真的不用管吗？

大结石相对于微小结石更容易诱发胆囊的炎症，由于大结石自身体积大能够充分磨损胆囊内膜，在重力作用下容易沉降至胆囊底部或颈部引起胆囊粘膜糜烂溃疡使胆囊壁层次遭到破坏，刺激胆囊壁水肿增厚，胆囊逐渐形成炎症。结石长时间摩擦还会使损伤水肿的胆囊粘膜上皮逐渐发炎硬化、纤维化、异型增生，最终不断向恶变进展。

无症状胆囊结石疾病进展程度与患病时长密不可分，随着疾病病程时间的延长，患者出现症状的几率越高，胆囊壁在胆囊结石长期的沉积刺激下逐渐增厚并且在结石的挤压下造成胆囊缺血从而诱发胆囊炎症，而反复炎症刺激使胆囊壁瘢痕纤维化，胆囊容易发生萎缩，最终不断向恶化发展。

高胰岛素血症以及胰岛素抵抗引起的高血糖会提高结石形成指数，并且糖尿病患者自主神经功能障碍，导致胆囊功能受限，胆汁排放失去原有规律性，为结石形成及恶化提供条件。

血脂代谢异常能使胆囊动脉硬化，引起胆囊缺血，导致胆囊功能异常，进而使胆囊中胆汁淤积，并诱发炎症，导致无症状胆囊结石疾病的进展。

高雌激素水平、禁食、心理应激、胆囊收缩素、生长抑素等均可能对无症状胆囊结石疾病进展造成影响，高油腻饮食，暴饮暴食，快节奏的生活方式易使人基础代谢发生紊乱，胆囊功能易受到损伤，引起胆汁淤积以及胆道逆行感染，使无症状胆囊结石疾病的进展加快。

主张保守治疗的专家认为：胆囊是人体重要的消化器官，无症状胆囊结石患者大多数胆囊功能保持正常，这些患者只有少部分人可能会进展出现胆道并发症或胆囊功能丧失，采用口服溶石等保守疗法就能取得较好疗效，并且很多无任何症状的患者切除胆囊后并没有获益，反而术后出现消化不良、胆源性腹痛等症状，所以对无症状的胆囊结石疾病应随访观察为主。

而主张预防性胆囊切除的学者认为：在无症状胆囊结石患者逐渐进展为严重胆道并发症之前过于保守治疗是不可取的，应强调进行有选择性的预防性胆囊切除手术，能够减少患者发生并发症，并取得良好的治愈性效果。

糖尿病患者多属50岁以上的中老年人，多有糖尿病性血管病变，出现血管变脆、变硬、变窄等，而胆囊动脉为终末动脉，在急性胆囊炎时胆囊动脉炎性肿，因胆囊壁压力高易出现胆囊动脉变窄甚至闭塞，出现胆囊血供多受累，而易出现胆囊坏疽等严重并发症，即使胆囊无结石出现胆囊炎也会引起胆囊坏疽。故对无症状胆囊结石伴有糖尿病的患者主张做预防性胆囊切除，预防因胆囊炎等引起胆囊严重并发症而危及患者的生命（急性发作的结石性胆囊炎在糖尿病患者的病死率高达15%）

根据解剖特点，胆囊和心脏在神经支配上有共同通路，在T4-5处有交叉，故有时心脏的一些症状、体征和心电图的改变也很难排除胆囊疾病的因素。如果患者身体情况和心脏情况允许，还是主张行胆囊切除术，以避免胆囊疾病加重心脏病情。如手术后心脏情况好转或恢复正常，则更佐证胆囊切除的必要性。

60岁以上的老年人身体情况较年轻人差，即使各项检查正常，术后恢复也较慢，并发症较多。如果伴随的疾病能够耐受手术的话，还是行胆囊切除的好，理由有3条：①老年人胆囊结石并发症率高，尤其是合并胆管结石的发生率占近10%，而胆管结石易并发胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等，增加了手术和死亡的风险，故早行胆囊切除，胆囊结石问题解决了，胆管继发结石的发生率就降低了；②老年人胆囊结石易出现胆囊消化道瘘，最常见的是胆囊十二指肠瘘，胆囊和消化道的连通使胆道内细菌含量增加，也增加了胆道感染的机会；③老年人多伴有其他系统和器官的疾病，尤其是急诊手术时死亡的风险明显增加，所以在病情允许的情况下行择期胆囊切除术是积极的态度，但要以手术安全，尽可能简单微创为原则。