AUA 2014：美国泌尿外科年会 膀胱癌研究精选

  
本文作者张雷（左）、李学松（右）在2014年AUA上做Poster 汇报，并与加拿大著名泌尿肿瘤专家Jewett MA教授合影

膀胱癌诊断及检查

哪些患者是膀胱癌的高危人群？

膀胱癌由于发病率较低，针对高危人群进行肿瘤筛查符合社会和经济效益。Krabbe等利用PLCO(前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验)和NLST(全国肺筛查试验)数据，依据性别、人种、年龄以及吸烟状态等指标，对膀胱癌的发生进行危险分层。结果显示，年龄在60-80，且吸烟史大于30年的病人的膀胱癌发病率超过2/1000(人*年)，此类病人是膀胱癌发生的高危人群。这提示我们在临床工作中，对此类病人重视早期膀胱癌筛查，争取早期诊断、早期治疗，以期获得良好治疗效果。

无症状镜下血尿与泌尿系恶性肿瘤

无症状镜下血尿可以是泌尿系恶性肿瘤的早期症状，但很多此类患者最终并不能找到肿瘤病理学证据。无症状镜下血尿与泌尿系恶性肿瘤的关系尚不清楚。Casey等人进行了一项纳入7642例患者的前瞻性研究，以探究无症状镜下血尿患者发生泌尿系恶性肿瘤的概率及高危因素。结果显示2.4%的病人发现患有泌尿系恶性肿瘤，出现肉眼血尿、年龄大于50岁、男性、高倍镜下大于25个RBC以及存在吸烟史是此类病人发生泌尿系恶性肿瘤的高危因素。临床上对无症状镜下血尿的病人的治疗应谨慎，避免过度治疗，但对存在上诉高危因素的病人应更加重视。

非肌层浸润膀胱癌治疗

荧光膀胱镜治疗NMIBC不存在优势

目前普遍认为荧光膀胱镜可以提高膀胱癌的检出率，但荧光膀胱镜电切系统治疗膀胱癌相比于普通电切系统是否存在优势，尚存在争议。Gan等将249例怀疑NMIBC的患者随机分成两组。其中1组129例接受荧光膀胱镜电切系统治疗，另一组120例采用普通白光膀胱镜电切系统治疗。两组均辅以术后单次丝裂霉素C灌注化疗。比较两组术后3年的膀胱癌复发与进展情况。结果显示，荧光膀胱镜电切系统治疗NMIBC在肿瘤复发率、进展率方面并不优于普通电切系统。荧光膀胱镜在治疗膀胱癌方面的价值尚待进一步研究证实。

短周期、低剂量BCG联合IFNα-2b治疗高危NMIBC效果满意

BCG灌注已被推荐应用到高危NMIBC患者，但因其副作用以及治疗周期长，应用现状远未到达指南要求水平。Esuvaranathan等完成的一项前瞻对照研究纳入140例电切术后病理提示高危NMIBC的病人，并随机分成3组。一组予完整剂量(81mg)BCG处理，一组予低剂量(27mg)BCG处理，另一组予低剂量(27mg)BCG联合IFNα-2b(10MU)处理。经过6周膀胱灌注处理后，再辅以3周强化灌注。结果显示，联合处理组相比于完整剂量组，症状明显得到缓解，5年内无复发生存率也更高(78.2%对56.4%，p=0.037)，平均复发时间相对延后(145个月对118个月)。本研究表明，通过减少BCG剂量并辅以IFNα-2b处理，在减少BCG带来的毒副作用的同时，还能获得更好的治疗效果;采用“6+3”短周期治疗方案，不仅能够提高患者的依从性，同时还取得与长周期近似的治疗效果。对于高危NMIBC患者，该治疗方法可做为一种供考虑的治疗方案。

肌层浸润性膀胱癌的治疗

肌层浸润性膀胱癌仍是本次大会膀胱癌专题中的重点，相关内容主要集中在膀胱癌根治术后的效果及预后影响因素，以及机器人在膀胱癌治疗中应用等方面。现逐一进行汇报。

膀胱癌根治术效果及预后影响因素

Mitra等回顾1817例行膀胱癌根治术(RC)并行广泛淋巴结清扫的病例，结果显示局限性膀胱癌相比于非局限性膀胱癌有着较低的盆腔复发率(3.8%对8.2%);盆腔复发后中位生存期为7个月。Cha等回顾648例行RC治疗后出现尿路外复发的膀胱癌病例，结果显示14%的病人复发时间在RC治疗的3年之后;局限性膀胱癌以及合并CIS的患者更易出现晚期复发。Linder等回顾2091例行RC治疗的膀胱癌病例，结果显示3.9%病人的复发时间在术后5年之后;年龄较小，非肌层浸润膀胱癌以及尿道前列腺部受累是出现晚期复发的独立危险因素。Brausi等回顾170例行RC治疗的高龄膀胱癌病例(平均年龄为83.2岁)，结果显示RC治疗高龄患者膀胱癌效果安全有效，围术期死亡率仅为7.6%，并发症率为43%。

Mehrazin等回顾314例行膀胱癌根治术(RC)病例，发现中性粒细胞与淋巴结细胞比值(NLR)是预后独立影响因素，NLR<2.5的患者预后较好;Grimm等回顾664例行RC治疗的病例，发现术前高CRP和低Hb与较差的CSS相关;Monn等回顾592例行RC并淋巴结清扫的病例，发现微乳头及类浆细胞病理类型与淋巴结阳性相关;Mitra等回顾2567例行RC治疗的膀胱癌病例，发现性别对RC治疗的效果不产生影响;Agarwal等行回顾性分析发现BMI>30是RC治疗后预后较好的独立影响因素。

随着研究的深入，人们对RC治疗浸润性膀胱癌效果的了解更加透彻，同时也发现了诸多影响预后的危险因素，这些可在临床工作借鉴学习，但是上述研究多为回顾性研究，结论仍需进一步前瞻性研究证实。

机器人辅助膀胱癌根治术

随着技术的逐渐成熟，机器人辅助手术大有取代传统腹腔镜手术的趋势。在膀胱癌领域，由于机器人手术在操作灵活性及精细程度相比传动腹腔镜存在明显优势，机器人辅助的膀胱癌根治术(RARC)在西方国家已得到广泛认可。

Saar等人回顾来自多中心1549例行机器人辅助膀胱癌根治术的病例，挑选出现术后早期肿瘤学失败(EOF)，即早期肿瘤扩散或者套管穿刺通道转移的病例。结果显示，仅有8例(0.5%)出现EOF，其中只有3例(0.2%)出现套管穿刺通道转移，提示RARC安全可靠，早期肿瘤学失败罕见。但这是一项回顾性研究，还需进一步与开放及传统腹腔镜手术的随机对照研究来证实结论。

Raza等人回顾来自多中心265例行RARC的病例，结果显示RARC可以获得与开放手术相近的远期生存结局，在平均26个月随访过程中，患者的肿瘤特异性死亡中位时间为12.9个月，总体生存率、肿瘤特异生存率以及无复发生存率分别为61.9%，74.5%和85.4%。既往已有随机对照试验证实机器人辅助膀胱癌根治术与开放膀胱癌根治术，在术后患者的生存结局方面不存在显著差异，但研究的样本量较小，随访时间亦较短。Raza等的来自多中心的大样本量研究再次印证RARC可以获得与开放手术相同的肿瘤远期结局。

RARC与开放膀胱癌根治术，两者在术后患者的生活质量及身体机能方面是否存在差异，目前尚不清楚。为此，Feuerstein等将54例膀胱癌病人随机分成两组，一组32例接受开放膀胱癌根治术，另一组22例接受机器人辅助膀胱癌根治术，比较两组在术后3个月病人生活质量、身体功能等状态。结果显示在术后3个月，两组在生活质量、身体功能等无明显差异。

本次大会有关RARC的报道进一步肯定了其在膀胱癌治疗领域的作用，无论是在远期生存还是患者生活质量等方面，RARC已与传统开放手术无明显差异，加之存在诸多固有的先天优势，RARC值得在临床上推广。但不容否认，机器人高昂的手术费用是阻碍其推广的重要原因。国内由于机器人手术系统高昂的价格及维护费用，加之医保制度的限制，机器人系统普及程度已远远落后与西方国家，并且这种差距正逐年扩大，这种现状值得医疗管理部门及泌尿外科同仁思考。