陈纪言：慢性肾病PCI对比剂应用全新ACC/AHA指南解读

陈纪言教授　

　　8月14日下午，在卫生部百姓健康频道演播室，《规范心血管疾病介入治疗》讲座邀请到广东省人民医院、 广东省心血管研究所陈纪言教授，深入解读了2011年最新美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南中，关于对比剂在经皮冠脉介入治疗（PCI）手术中应用的安全性问题。

　　近年来，慢性肾病患者PCI手术中应用对比剂可能带来的对比剂肾病（CIN）等不良预后，引起越来越多心脏介入医生的关注。CIN不仅显著延长患者住院时间、增加医疗费用及住院期间死亡率，还与远期不良事件（死亡、卒中、透析、心血管不良事件等）的发生相关，对PCI手术的近期和远期效果造成明显影响。

　　从2000年开始，在ACC/AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/USTEMI）患者管理的指南中，首次提及慢性肾病患者这一特殊群体的PCI围术期管理方案。随着新的、大规模临床研究循证学依据的不断涌现，ACC/AHA指南对于慢性肾病患者PCI术对比剂应用不断进行了补充和更新。

　　陈纪言教授指出，根据ACC/AHA指南的修改和更新，人们关于对比剂安全性的认识历程大致分为三个阶段：

　　第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全

　　随着上世纪80年代第二代非离子型低渗对比剂开始应用于临床，慢性肾病患者术后CIN的发生率较离子型、高渗对比剂有明显降低。

　　2003年，NEPHRIC（行血管造影的高危患者肾毒性）研究首次将两种非离子型对比剂——低渗对比剂碘海醇和等渗对比剂碘克沙醇在肾功能不全及糖尿病行冠脉或外周血管造影的患者中进行比较，结果显示，碘克沙醇克组较碘海醇组CIN的发生率更低。

　　NEPHRIC研究使更多心脏介入医生开始关注CIN，并由此拉开了关于非离子型对比剂安全性研究的序幕。有学者认为，这项研究表明，对于慢性肾病患者，选择等渗对比剂较低渗对比剂具有更高的肾脏安全性。

　　在2006年发表的韩国单中心RECOVER研究中，比较了非离子型等渗对比剂碘克沙醇和离子型低渗对比剂碘克沙酸在慢性肾功能不全患者PCI手术中应用时的CIN发病率。结果显示，碘克沙醇组CIN发病率明显低于碘克沙酸组。但是，由于该研究中对照研究的两种对比剂分别为非离子型和离子型，并不能得出等渗安全性优于低渗的结论。

　　根据NEPHRIC研究、RECOVER研究和2006年发表的一项荟萃分析结果，2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。

　　第二阶段（2007-2009年）：对比剂综合理化特性更关键

　　本阶段以2007年6月在《循环》（Circulation）杂志发表的CARE（肾损伤患者心脏造影）研究为标志。CARE研究是一项在中、重度慢性肾病人群中比较等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘帕醇（典比乐）CIN发病率的的大规模、多中心（北美25个中心）、前瞻性、随机、双盲、平行组设计试验。

　　该研究结果表明，不论以何种终点定义，在注射典比乐和碘克沙醇后的CIN发病率均无统计学差异，而碘帕醇组给药后的血清肌酐（SCr）升高和肾小球滤过率估计值（eGFR）的平均峰值降低均低于碘克沙醇组，显示碘帕醇具有更好的肾脏耐受性。

　　CARE研究有力地推翻了等渗对比剂优于低渗对比剂的简单结论。结合NEPHRIC研究结果，表明同样以等渗对比剂碘克沙醇为对照时，碘帕醇与碘海醇有不同的肾脏安全性，推论除了对比剂渗透压外，可能存在着更为重要的因素决定了CIN的发生。

　　在2006-2008年间，还涌现了其他许多大型临床研究，也显示了相似的结论。其中具有代表性的包括PREDICT研究、ACTIVE研究和VALOR研究，均表明低渗对比剂碘帕醇与等渗对比剂碘克沙醇的CIN发生率没有统计学差异。

　　2008年发表的CARE长期随访研究表明，应用低渗对比剂碘帕醇后，患者一年以上的远期不良事件（死亡、卒中、需要透析的终末期肾病和二次血运重建术等）发生率明显低于等渗对比剂碘克沙醇。这可能是由于碘帕醇单体结构的小分子比双体大分子的碘克沙醇粘滞度更低、更易被肾脏代谢。

　　由此，人们发现，除了渗透压因素外，对比剂的粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性才是均是决定CIN发病率的关键因素。

　　根据众多新的循证医学证据，2009年ACC/AHA在ST段抬高急性心肌梗死患者管理临床指南中，针对2007年指南中关于高危患者PCI手术对比剂的推荐作出了修改，指出近期更多试验及临床观察结果显示，CIN的对比剂风险因素不能单独归结为渗透压，每种对比剂的离子性及其他未知理化因素也起到一定的影响作用。新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比剂。

　　第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量

　　2009年发表的NEPHRIC Ⅱ研究中，对照了低渗对比剂碘帕醇和等渗对比剂碘克沙醇应用于慢性肾病合并糖尿病患者中进行诊断性冠状动脉造影和 PCI手术时CIN发生率的差异，结果显示两对比剂组间CIN发病率无统计学差异。同时，该研究还发现，无论是应用哪种类型对比剂，PCI手术的患者 CIN发生率均高于诊断性冠状动脉造影。

　　这可能是由于PCI手术时对比剂的用量更大，且多数患者在短时间内多次注射对比剂。表明对比剂剂量是导致CIN发生的独立风险因素。

　　另外，由于多项大规模随机试验及荟萃分析均证明碘克沙醇与多种低渗对比剂比较CIN发病率并无差异，粘滞度等理化特性也可能参与CIN发病，且目前为止缺乏低渗对比剂之间的头对头研究，因此，在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。

　　走出误区，综合措施预防CIN

　　由此，人们走出了对于等渗对比剂安全性认识的误区，在慢性肾病患者的围手术期管理中，应用综合的、更行之有效的措施来预防CIN的发生。

　　在选择对比剂类型时，并非单纯比较渗透压，而是依据综合理化特性，选择具有充分循证学依据的非离子型对比剂。同时，不论选择哪种对比剂，都需重视注射剂量对CIN发生的影响，选择更高浓度的对比剂类型以减少对比剂的剂量，通过更清晰的造影效果提高PCI手术成功率，减少由于成像效果不满意而造成的多次反复、大剂量应用对比剂，从而有效预防慢性肾病患者PCI术后CIN的发生。

　　附注

　　本讲座由中国医师协会、中国医学论坛报合作主办，为《规范心血管疾病介入治疗》系列讲座之一，由上海博莱科信谊药业有限责任公司赞助。