脂溢性皮炎治疗最新进展

脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis，SD)是一种常见于婴儿、青春期及成人的慢性、复发性、炎症性皮肤病。SD的病因及发病机制尚不明确，可能与马拉色菌感染、脂质分泌异常、免疫因素、遗传因素、皮肤屏障受损等多种内外源因素共同作用有关。但近年来在SD病因，发病机制，临床表现，治疗方案等方面均有重大突破。

发病原因

1、马拉色菌感染：

自1846年马拉色菌被认识后，其命名及分类一直比较混乱。通过对各菌种形态学和生理生化学特性的研究以及随机扩增多态性DNA分析等的应用，该菌被分为7个种：

(1)厚皮马拉色菌 (M.pachydermatis)：1935年由Doase命名，主要存在于人类和动物皮肤。

(2)糠秕马拉色菌(M.furfur)：1989年由Baillon命名，可长出菌丝，分为圆形、卵圆形、椭圆形糠秕孢子菌，其中有是引起SD的主要菌种。

(3)合轴马拉色菌 (M.sympodialis)：1990年由Simnmn和Gueho命名，是皮肤上最常见的一种。

(4)斯洛菲马拉色菌(M.slooffiae)：1996年由Midgley和Gueho命名，最初在一些动物中分离，也存在于人身上。

(5)钝形马拉色菌 (M.obtusa)：1996年由Midgley、Gueho和Guillot命名，该种较为少见。

(6)球形马拉色菌(M.globosa)：1996年由Blidgley、Gueho和Guillot命名，常存在于花斑癣和SD中。

(7)限制马拉色菌(M.restricta)：1996年由Midgley、Gheho和Guillot命名，常存在于面部和头皮。

后来，通过rRNA基因序列分析和限制性片段长度多态性(restriction fragment length polymorphism，RFLP)等技术发现了其他7个新种：皮肤马拉色菌(M.dermatis)、大和马拉色菌(M.yamatoensis)、日本马拉色菌(M.japonica)、纳娜马拉色菌(M.nana)、羊马拉色菌(M.caprae)、马马拉色菌(M.equina)和兔马拉色菌 (M.cuniculi)。这14种马拉色菌中由11种参与构成人体皮肤微生态。 

Meginley等发现SD患者头皮屑中卵圆形糠孢子菌占头皮屑中全部微生物的74%，而在非SD患者中这一数字仅为46%，这说明卵圆形糠孢子菌可能是导致SD的病因或是其加重的因素。这一理论得到许多学者的支持。在印度和中国进行的三项研究表明，限制分 枝杆菌和球分枝杆菌是SD患者皮肤上最常见的两种菌种。目前尚不清楚为什么这些生物体仅在选定的个体中致病，这可能是由于皮脂腺功能、脂质成分和免疫功能的个体差异。最近，Li等发现通过抗真菌治疗减马拉色菌菌丝有助于缓解SD患者的临床症状，这说明马拉色菌的菌丝形式可能是致病因素之一。

2、脂质代谢：

SD的好发于3个月以内的婴儿、青少年和中年人，男性多见。新生儿皮脂细胞的雄激素受体可在从母体来的雄激素的影响下激活，皮脂腺排泄皮脂多。青春期时皮脂腺再次受到雄激素影响，功能活跃，皮脂排泄增多，在40岁以内保持稳定。女性绝经期后皮脂腺数量急剧减少，男性则在70岁以后减少。各年龄组中，男性皮脂分泌率高于女性。Suchonwanit等发现头皮SD的严重程度与平均皮肤表面脂质呈显著正相关。这说明SD与皮脂腺活动具有很强的相关性。但是，SD患者的皮脂分泌可能正常，而皮脂分泌多的人不一定会发生SD，这说明单纯皮脂腺活动活跃不是SD发生的决定性因素。脂质成分的异常主要通过为马拉色菌生长提供有利环境而致病。

3、免疫因素：

免疫抑制的患者，如器官移植受者和HIV/AIDS患者表现出对SD更高易感性。SD在普通人群发病率为5%，而在HIV感染者中发病率为高达30%~83%，且CD4+T淋巴细胞计数为200~500个/mm3时，最易发生SD。随着 CD4+T淋巴细胞减少，SD发病率增加，皮损程度加重，这提示SD的发病与机体免疫功能缺陷有关。此外，一项研究发现SD患者总血清中IgA和IgG 抗体水平升高。但是，抗马拉色菌抗体没有增加检测，这表明马拉色菌直接引起的是细胞免疫而非体液免疫，免疫球蛋白的产生增加是对其代谢物的体液免疫反应。淋巴细胞活性的具体作用仍存在争议。

4、遗传因素：

目前对SD遗传易感性的研究一直很有限，但最近的研究表明，遗传易感性可能发挥作用，因为某些人类白细胞抗原(HLA)亚型往往会增加患SD的风险。研究发现SD患者中HLA-AW30、HLA-AW31、HLA-A32、HLA-B12 和HLA-B18水平升高。2018年，Mills等提出了一组称为“不健康皮肤特征” 的基因簇，研究发现SD、银屑病、特应性皮炎和痤疮和其他许多皮肤疾病中该基因簇功能失调。在这个基因簇中，与免疫反应相关的基因被上调，而控制Wnt/B-连环蛋白途径和基于肌动蛋白丝的过程的基因被下调。目前已确定11种基因突变或蛋白质缺陷直接导致人类或实验小鼠模型中的SD或SD样表型，这些突变在Karakadze等人在2017年进行的综述中进行 了总结。

5、皮肤屏障受损：

角质层是表皮的无核外层，可防止水分流失、防止微生物和有害物质从环境中进入。其最基本的功能是防止水分散失，即称为表皮渗透屏障(epidermal  permeability barrier，EPB)。层状脂质成分、角质细胞大小或形状、角质桥粒数量的任何变化都可能导致表 皮渗透屏障功能的改变。Warner等在电镜下观察到SD患者头皮角质层存在角化不全的核滞留、角化细胞结构不规则、细胞内的脂质颗粒以及脂质层结构破坏。Harding等发现在SD患者头皮表皮渗透屏障在有效脂质水平明显降低。这表明角质层屏障结构的破坏与SD有关。

6、与其他内科疾病：

SD常伴有多种内科疾患，其症状可能因为内科疾病而加重。帕金森病中可看到头皮的严重SD，表现为大量蜡样鳞屑。人免疫缺陷病毒(human  immunodeficiency virus，HIV)感染者SD发病率显著增加，如出现泛发及严重的头皮SD应考虑HIV感染可能。糖尿病、腹泻、营养吸收不良、癫痫、能诱发帕金森病的神经精神类药物如氟哌啶醇等可引起SD样损害。SD在帕金森病患者中发病率达60%，这与帕金森患者体内促黑素细胞激素水平升高有关。家族性淀粉样多发性神经病和唐氏综合征也与SD相关。精神压力会诱发或加重SD，可能与神经免疫受影响有关。肠道肢端皮炎患者缺锌、核黄素、吡哆醇和烟酸缺乏可出现SD样皮疹。日晒可改善SD症状，冬季SD会加重，但有报道银屑病患者采用补骨脂素长波紫外线光化学疗法(photochemotherapy with psoralens  and ultraviolet，PUVA)引发面部SD。SD患者病灶部位葡萄球菌水平升高，其相对丰度与表皮屏障损伤瘙痒和鳞屑评分呈正相关，这说明葡萄球菌感染与SD发病有关。

总之，SD的发病原因复杂。马拉色菌的存在和丰度、宿主表皮状况和皮脂腺分泌，再加上各种其他因素，以及这些因素之间的相互作用，最终导致SD的出现。

临床表现

1、流行病特点：

SD在人群中的发病率为2%-5%，其中70.3%发生在头部，为头皮脂溢性皮炎(scalp seborrheic  dermatitis，SSD)。SD多发生于皮脂腺活跃时期，其发病率在三个年龄段达到高峰—出生后的前三个月、青春期和成年期，在40至60岁时达到顶峰。具有季节性，症状在冬季多见，夏季改善。

2、临床表现特征：

SD往往局限，初发于头部，加重者可向面部、耳后、腋窝、上胸部、肩胛间部、腋窝、外阴部及腹股沟等处发展。

SD的临床表现可分为非炎症性和炎症性。非炎症性表现为头皮轻重不等的小片灰白色糠秕状脱屑，没有明显的红斑或刺激反应。炎症性表现为油腻性鳞屑性斑片，基底潮红。以后逐渐扩展、融合成边界清楚的地图状大斑片，严重者累及大部分皮肤，覆有油腻性厚痂，可有渗出，伴有腥臭味。 

SD初发皮损多表现为毛囊周围炎症性丘疹，随病情发展，丘疹融合成大小不等的黄红色斑片，边界清楚。红斑基底上附有糠样或斑片状鳞屑，鳞片通常有 黄色、油腻的外观。水疱或结痂少见，多数是刺激导致(如过度治疗)。伴有不同程度瘙痒，由于瘙痒而搔抓，可以引起继发性感染。外用药不当可引起接触性皮炎或湿疹样改变，严重者可发展为红皮病。 

SD患者的头皮皮肤对刺激敏感，暴露于日光或高温、发热性疾病及过度的局部治疗可能引起皮疹突然加重或播散，受刺激后可以变为鲜红色或出现糜烂。可以并发糠秕孢子菌性毛囊炎，其特点为瘙痒的红斑性毛囊性丘疹，有时为脓疱，常见于免疫受抑的个体。

3、SSD的分类：

SSD在婴儿和成人中的表现稍有不同。

3.1 婴儿SSD：

常在生后1周左右出现，可持续数月，症状轻微，为自限性疾病，多数在第一年内会自发消退。最初表现为轻度油腻性鳞屑附着于头顶及前囟区，可以扩散到整个头皮，严重者伴有糜烂渗出，最终可形成覆盖大部分头皮的白色、黄色或棕色鳞屑及黏着性厚痂，这种表现被称为“摇篮帽”。特别的是，有色人种的儿童通常无典型的“摇篮帽”，但有红斑，表皮剥落和色素减退的表现。

3.2 成人SSD：

成人的病程为慢性复发性。可表现为头皮单纯糠疹(头皮屑)、炎症、瘙痒、脱发。头顶和顶骨区最常受累，表现为较弥漫的皮损。在前额，红斑和鳞屑与正常未受累皮肤分界清楚，皮损边界一般在发际处或稍超出发际。瘙痒一般为中度，也可以比较强烈，尤其在伴发早期男性型脱发的患者。

治疗

目前中西医治疗SD的方法很多。中医方面，以辨证论治为基础，包括内服和外治疗法；西医方面，主要采用抗真菌药、角质溶解剂、抗炎药(局部皮质类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂)等，均有较好疗效。

1、中医治疗：

中医辨证论治认为，SD主要为血热风燥证、脾胃湿热证、血虚风燥证等，故其内服治疗宜清热凉血、疏风止痒等为主，并可根据患者个体特点增减药物，可达到较好疗效。一些中成药，如润燥止痒胶囊，其成分包括何首乌、生地黄、桑叶、苦参、红活麻等，可以起到养血滋阴、清热消肿、润肠通便的功效，在痤疮等其他皮肤病治疗有较好疗效。当归苦参丸有凉血、清热、祛湿的功效，谢骅采用当归苦参丸联合他克莫司治疗SD，取得较好疗效。 

中医外治法剂型多样，包括中药煎液、药粉、酊剂、搽剂、软膏等治疗，如冰黄肤乐软膏、姜黄消痤搽剂等涂搽，颠倒散、复方黄柏溶液涂剂、脂溢洗方、皮肤康洗液等药浴。姜黄消痤搽剂为中药酒精制剂，具有去脂、消炎、止痒作用，彭光辉等应用姜黄消痤搽剂治疗SD有较好疗效。复方黄柏液组分包括黄柏、千里光、地肤子等，为一种外用中成药，可清热解毒、祛风止痒，使用较为安全，治疗头部SD有效率较高。脂溢洗方组分包括苍耳子、王不留行、苦参、明矾等，具有收敛止痒作用，可有效减轻SD症状。皮肤康洗液的主要成分包括金银花、蛇床子、龙胆草、土茯苓、蒲公英等，可以凉血除湿、清热解毒、杀虫止痒，王慧娟等应用皮肤康洗液治疗头部SD，取得较好疗效。此外，其他疗法如穴位埋线、针刺加梅花针临床效果也较满意。

2、西医治疗：

2.1 角质溶解剂：

包括括煤焦油、水杨酸和吡啶硫酮洗发水等。煤焦油具有止痒、角质溶解作用，季淑玲研究表明新型1%煤焦油洗剂治疗头皮SD效果满意，使用方便，无明显副作用。水杨酸具有抗炎、调理角质、抗菌作用，胡杏林等的观察研究表明含水杨酸的去屑护发露可有效改善头皮SD症状，且无明显不良反应。吡硫酮锌具有非特异性角化和抗真菌特性，每周使用2-3次，使用时涂抹于头皮或非头皮区域，5-10分钟后洗去。但由于缺乏相关安全性和有效性的数据，在婴儿SD的治疗中应谨慎使用。

2.2 抗真菌治疗：

目前研究认为，马拉色菌在SD的发病中具有重要作用，故抗真菌药物治疗在SD的治疗中占有重要地位。常用药物包括：酮康唑、舍他康唑、环吡司胺凝胶、2.5%硫化硒洗剂、口服伊曲康唑等。局部咪唑类药物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑已被证明对SD治疗有效，主要通过抑制真菌细胞壁合成发挥作用。已发表的文献证明，应用2%酮康唑洗发水可以有效治疗头皮SD。并且，2%酮康唑缓解率与类固醇药物相似，但酮康唑治疗组的不良反应发生率较类固醇治疗组低44%。一项研究表明，2% 咪康唑洗发水治疗头皮SD的有效性和安全性不逊色于酮康唑洗发水。1%环吡咯胺(乳膏、洗发水、凝胶)是一种 广谱抗真菌药物，已被证明对SD有效，其作用机制涉及抑制真菌细胞内具有抗炎活性的金属依赖性酶。一项研究表明，环吡咯胺治疗第三周和第四周后头皮SD改善达到75%以上。

2.3 抗炎治疗：

①糖皮质激素药物：局部使用低效皮质类固醇可以有效清除SD相关的症状和体征，主要为外用制剂，如氢化可的松乳膏、二丙酸倍他米松乳液、地奈德乳膏等。外用糖皮质激素可以单独或与抗真菌药物联合使用，但由于其副作用，如毛细血管扩张、多毛、萎缩和口周皮炎等，不建议长期使用。②钙调神经磷酸酶抑制剂：主要通过抑制钙调神经磷酸酶来治疗SD。钙调神经磷酸酶是T细胞活化和促炎细胞因子产生所必需的钙依赖性磷酸酶，除了产生抗炎作用外，它还可能对糠秕马拉色菌/卵圆形糠孢子菌有抗真菌作用。主要包括他克莫司、吡美莫司等，不良反应较少，能有效控制红斑、脱屑等症状。使用0.1%他克莫司软膏治疗SD的主要不良反应是在使用部位出现烧灼、刺痛感、瘙痒等，这些症状通常发生使用最初几天，并随时间的推移逐渐消退。一个丹麦专家小组建议采用局部抗真菌药物作为SD的一线治疗，局部皮质类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂只应用于症状明显和中度至重度患者的病情控制。

2.4 其他药物：

此外，还有一些新型药物如透明质酸凝胶、烟酰胺、吡啶硫锌气雾剂等，如祝行行等用透明质酸凝胶治疗面部SD，取得较好疗效。但相关文献报道仍较少，其疗效及不良反应仍有待进一步证明。近年来，国内外关于天然提取物治疗SD的研究也逐渐兴起，例如提取自澳大利亚本土灌木的茶树油洗发水治疗头皮SD，也取得了不错的疗效。

2.5 物理治疗：

包括强脉冲光(intense pulse light，IPL)、窄谱中波紫外线(narrow band ultraviolet，NB-UVB)、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)、射频(radio frequency，RF)等。IPL可作用于特定病变组织发挥作用，国内外有研究报道采用不同波长强脉冲光治疗SD，如陈艳等证实540nm和570nmIPL治疗面部SD可以抑制皮脂分泌，王瑞华等采用420nmIPL治疗SD取得较好疗效。吴泳等采用5-盐酸氨酮戊酸(ALA)配合红光照射治疗(简称艾拉光动力治疗)治疗SD，表明该疗法可以降低头皮油脂分泌，为光动力疗法治疗SD提供依据。但总体来说，物理治疗方面临床证据仍相对不足，仍有待进一步研究。

2.6 合并内科疾病的治疗：

在合并艾滋病的患者中，抗逆转录病毒治疗常常改善SD。在合并帕金森病患者中，应用左旋多巴治疗可能改善其SD，并有一些已发表的小型研究表明，SD的改善可能与使用左旋多巴的总剂量呈相关性。

2.7 中西医结合：

中医与西医在治疗SD方面各有优势，中西医结合治疗是目前临床上常用方法。伊珍采用中药联合酮康唑洗剂治疗头皮SD，较对照组单纯使用酮康唑洗剂有效率高，具有统计学意义。可见中西医配合治疗可以有效提高治疗效果，减少不良反应。

讨论

如何针对患者具体的病情特点，更好地配合运用中医和西医，制定个体化治疗方案，使其达到最优效果，是现阶段我们仍需努力探索的。

参考文献：

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更多参考文献略。