​我们如何更好地应对冠心病的二级预防？INTERASPIRE研究的现实意义 | ESC 2024

2024年9月1日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）Late-Breaking Science专场(163项研究)中，帝国理工学院的Kausik K Ray教授在现场公布了INTERASPIRE研究的结果，《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）同期上线发布了该研究全文。中国医学论坛报社特邀复旦大学附属华山医院心内科李勇教授、包丽雯副主任医师对研究进行解读。

研究背景和设计

INTERASPIRE研究是一项由全球14个国家的40余家中心参与的国际多中心横断面调查研究（2022年—2023年），研究纳入在入组研究前6~24个月明确诊断为冠心病[接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的冠心病患者，包含了急性冠脉综合征（ACS）以及慢性冠脉综合征（CCS）]的4548例患者，旨在观察他们在入组调查的当时，其二级预防管理和心脏康复治疗是否遵循了现有的指南规范。

在葛均波院士牵头下，中国10家中心参与研究，纳入患者400例。

WHO在6年前提出，到2030年，要将全球慢性非传染性疾病的发病率减少33%，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患病率是达到这项目标的最主要抓手。流行病学调查提示，与普通人群相比，已确诊的ASCVD患者在5年内再次发生ASCVD事件的风险高出20%，复发性ASCVD约占ASCVD总事件的一半。

2021年起，世界心脏组织（WHF）在全球发起了INTERASPIRE研究，每位入组患者均接受了一份详尽的问卷调查。调查内容包含了患者是否执行了健康的行为方式（包含吸烟等），患者ASCVD的危险因素控制情况[包含血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血糖]，药物使用情况（涵盖了几乎所有ASCVD的药物及ASCVD危险因素控制的药物），心脏康复治疗现况等。

INTERASPIRE研究结果

基线资料

4548例冠心病患者中，女性占比21.1%，平均年龄60.3岁，其中66.3%患者年龄<65岁。

既往病史组成：ST段抬高型心肌梗死31.7%，非ST段抬高型心肌梗死20.8%，不稳定型心绞痛19.7%；PCI治疗21.2%，CABG治疗6.7%（表1）。

表1 入组患者性别、年龄和既往诊断分布

健康行为方式调查

吸烟：12.6%入组患者仍在吸烟。其中，住院诊疗期间吸烟的患者中，仍有48%未进行戒烟，持续吸烟中。尼古丁替代治疗或者其他的帮助戒烟的治疗方式几乎未被纳入临床实践中。

超重与肥胖：69.7% 患者存在超重或肥胖，其中女性超重或肥胖率为71.8%，男性为68.7%。24.6%为肥胖患者，其中40.7%为中心性肥胖。此外，66.5%存在久坐不喜运动的行为方式（表1）。

ASCVD多重危险因素控制达标情况

健康行为方式调查

血压：仅38.5%的患者（女性37.4%，男性38.6%）血压达标至<130/80 mmHg。其中，中国患者的控制达标率为37.8%，血压在140/90 mmHg以上的患者为28.8%。与其他参与国家相比，中国血压达标率处于中等水平。血压控制达标率最高的国家为葡萄牙（50.7%），控制达标率最低的国家为马来西亚（21.3%）（表2）。

血脂：19.2%患者（女性13.7%，男性18.6%）LDL-C达标至1.4 mmol/L及以下。其中，中国冠心病患者LDL达标率最高（46.6%），第二位为葡萄牙（近30%），坦桑尼亚的LDL-C达标率不足5%（表2）。

血糖：在既往明确有糖尿病的冠心病患者中，56%的糖化血红蛋白（HbA1c）达标至<7%（女性47.7%，男性57.5%）。在既往无糖尿病病史的患者中，在此次横断面调查中有9.8%的患者通过OGTT实验被诊断为新发糖尿病，26.9%被诊断为糖耐量异常。其中，中国冠心病患者新发糖尿病为24.8%，是参与研究的国家中最高的；马来西亚19.6%，居于第二；两国均处亚洲。肯尼亚的新发糖尿病仅2.5%，为新发糖尿病诊断率最低的国家（表2）。

表2  ASCVD多重危险因素控制达标情况

药物治疗

研究对入组患者使用抗血小板药物、抗凝药物，降压药物，降糖药物和降脂药物等做了详细的问卷调查。文章对四类最重要的二级预防药物的使用现况及国与国之间的差异做了分析（表3，图1）。从全部四类药物的使用情况来看，埃及、波兰的使用比例最高，中国和坦桑尼亚的使用比例最低，其差异主要表现在β受体阻滞剂和RAAS阻滞剂的使用比例上。

表3  主要冠心病二级预防药物使用比例和性别差异

图1 四类主要ASCVD二级预防药物的使用情况（国家数据）

A组：所有四种心脏保护药物，以年龄-性别标准化使用情况，包含：① 抗血小板药物或抗凝药物，包括NOAC；② β受体阻滞剂；③ ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；④ 降脂药物。

B组：两类心脏保护药物，以年龄-性别标准化使用情况，包含：① 抗血小板药物或抗凝药物，包括NOAC；② 降脂药物。

ASCVD综合达标指数

根据生活行为方式、ASCVD多重危险因素达标情况以及药物使用情况，可以获得一项INTERASPIRE目标指导评分：INTERASPIRE-10评分系统。对以下列出的10个项目中的每一项进行计算得分，做到得1分，否则为0分，将得分相加，获得INTERASPIRE-10评分。

根据评分，仅1%患者达到了10分的最佳得分（女性0.8%，男性0.9%），24%患者≥8分（女性20.3%，男性25.0%），50.4%患者（女性50.0%，男性50.6%）达到了6~7分，25.6%患者（女性29.7%，男性24.5%）得分低于5分。国与国之间比较也存在很大差异（图2）。

图2 按国家分列INTERASPIRE目标-10评分

心脏康复治疗

9%患者（3.8%~20%）报告正在参加心脏康复治疗，且仅1.0%患者的心脏康复治疗依从性达标情况与指南推荐一致。

研究讨论

INTERASPIRE研究所采用的调查问卷包含了冠心病二级预防中最重要的几个因素：健康行为方式、ASCVD综合危险因素达标率、药物使用率和心脏康复执行率。从数据来看，全球范围内的冠心病患者的二级预防管理现况与各国指南推荐的治疗目标间还存在鸿沟。

社会支持，推动戒烟

首先，戒烟可以降低至少30%的ASCVD复发率，但从调查中我们发现仍有大约50%的既往吸烟的冠心病患者未戒烟，总吸烟率为12.6%。因此，积极地通过推动社会支持和辅助药物治疗来提高冠心病患者的戒烟率十分必要。

需要关注超重/肥胖的冠心病患者

第二，冠心病患者的总体超重/肥胖率超过50%，在欧美国家尤甚（阿根廷接近90%），中国冠心病患者的超重/肥胖率最低，也达到近55%。调查研究也发现，冠心病患者良好的有氧运动习惯未积极建立，可能与超重/肥胖率的患病情况存在一定相关性。脂肪组织或可直接参与ASCVD的发生、进展，其机制包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，交感神经系统激活，胰岛素抵抗，瘦素抵抗，炎症状态及内分泌功能改变，水钠调节功能受损等。

近年来，我们对肥胖相关心血管疾病的认识及关注度在不断提高。去年发表的SELECT研究明确减重可以为超重/肥胖的ASCVD患者带来显著的MACE事件的降低；STEP研究及FLOW研究也为合并肥胖的射血分数保留心衰患者和慢性肾功能不全患者通过减重达到终点事件的降低带来新的证据。因此，对于冠心病患者而言，超重/肥胖需要被更多的关注和管理。

加强多重危险因素达标管理

更重要的是，虽然大部分冠心病患者已经口服了β受体阻滞剂、RAAS阻滞剂及他汀类药物，但从ASCVD的多重危险因素控制达标情况观察，结果并不容乐观。INTERASPIRE研究结论与WHO在2016年发布的PURE研究结论相似。

PURE研究是一项纳入了7013例ASCVD患者的横断面调查研究，研究结论中，仅3%的ASCVD患者接受了全部4种药物口服治疗，30%的患者未使用任何一种ASCVD二级预防药物。此外，从两大研究的结论中，我们不难发现，冠心病患者二级预防的多重危险因素达标率均较低。从这个角度看，改变管理手段，进一步加强多重危险因素管理十分重要。

既往研究已经明确，在ASCVD二级预防中，收缩压管理达标至小于130 mmHg以及LDL-C管理达标至1.4 mmol/L可以显著降低冠心病患者冠脉再缺血事件和全因死亡风险。此外，在糖尿病治疗中，使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可以获得CVD结局事件和全因死亡风险的明显下降。从目前已经发表的结论中，我们尚不能观察到糖尿病患者的药物使用情况。

从多重危险因素控制的二级预防管理的角度而言，患者用药依从性、药物的供给率（包括固定复方制剂）、社会对冠心病患者的支持（包括科普教育等）都是影响诸多危险因素控制达标的重要因素。

去年我们发表的《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》中提到，单片固定复方制剂（FDC）可以提高冠心病二级预防的综合危险因素的达标率，从而降低ASCVD患者复发率及心血管原因死亡风险。SECURE研究从ASCVD二级预防角度，验证了在近期心肌梗死患者中，使用FDC较自由联合（FEC）治疗能获显著降低患者心源性死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中、紧急血运重建的复合终点事件发生率，达24%；这与FDC组的服药依从性显著优于FEC组相关。

当然，除了改变药品供应的剂型和提高供应率以外，为了提高ASCVD患者的二级预防达标率，还有许多工作需要开展和落实。

研究结论及借鉴

从INTERASPIRE研究获得的冠心病二级预防的观察数据，是近年来最新及较全的全球流行病学资料，其相关结论对我们在当下及未来，该如何更好地为冠心病患者提供二级预防治疗和完善心脏康复治疗提供了有益参考。

但研究结论也提示，我们仍然面临着严峻的挑战。

与其他国家相比，我国ASCVD呈现的特点为，高吸烟率，高新发糖尿病诊断率；与其他参与国家相比，相对良好的血压达标率及LDL-C达标率。在这个背景下，我们该如何进一步提高我国ASCVD患者的二级预防管理，以达到降低ASCVD复发及CVD风险的目标，我们有以下几点思考。

第一，从医疗管理层面：

进一步倡导戒烟和全民健康运动；进一步完善三级诊疗网络，充分发挥家庭医生的作用，为ASCVD患者获得可及的、全程的管理发挥积极作用；提高ASCVD二级预防相关FDC药品的供给率及应用率，从而提高患者用药的依从性及达标率。

第二，从医生层面：

心血管医生需要积极提高对ASCVD二级预防管理的认识程度，提高对ASCVD患者血压、血糖、血脂全面管理的能力；创新地发挥“AI+”的作用，通过构建慢病管理系统、科普互动教育系统等来提高对ASCVD二级预防管理的能力；进一步开展相关基础研究以及临床研究，对提高ASCVD患者的二级预防提供理论支持。

第三，从患者管理层面：

将对患者的被动管理转变为将患者纳入自我管理系统的主动管理，利用“AI+”的力量，来实现患者对疾病的主动管理。