盘点：急性冠脉综合征近期重大研究一览
2016-09-18 MedSci MedSci原创
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。【1】JAHA：不同急性冠脉综
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
【1】JAHA：不同急性冠脉综合征，IS发生的风险不同
既往研究显示心肌梗死后缺血性卒中（IS）的风险增加，但是其长期的风险和是否与心脏损伤直接损伤相关尚不清楚。研究者假设如果有证据证明心肌损伤，急性冠脉综合征后IS的风险明显高于非心肌损伤者，心肌损伤如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死，表明心肌未损伤，如不稳定型心绞痛。
方法和结果：纳入数据为2008和2011期间，利福尼亚非联邦急性护理医院急诊和住院部。使用适当的国际疾病分类标准（第九版）临床修正代码识别STEMI患者，非STEMI以及不稳定型心绞痛患者。主要预后为随访2年中IS的发生。应用未校正和校正的Cox比例风险模型确定急性冠状动脉综合征亚型和IS风险的相关性。
在研究期间，研究者确定了73 059例诊断为STEMI患者（n = 26，427），非ST段抬高型心肌梗死（n = 39，833）或不稳定型心绞痛（n = 6819）。在充分校正模型，校正潜在的混杂因素包括房颤和充血性心力衰竭；与不稳定型心绞痛相比，STEMI患者（HR 4.17，95% CI 3.00-5.83；）和非ST段抬高型心肌梗死患者（HR 3.73，95% CI 2.68-5.19）IS发生的风险较高。
结论：非STEMI和STEMI患者IS风险增加相同。这是对心脏病患者IS发生机制的研究，医生们应改善卒中预防策略。（文章详见--JAHA：不同急性冠脉综合征，IS发生的风险不同）
【2】Prev Med：抑郁症状或可影响10年内急性冠脉综合征发生率
一项发表于preventive medicine的研究发现，急性冠脉综合征(ACS)患者合并严重抑郁状态可显著增加其10年内心血管疾病(CVD)的发生率。
该研究为前瞻性多中心研究，连续纳入自2003年10月至2004年9月就诊于6家希腊医院的2172名ACS患者，进行为期10年的随访。使用经过验证的CES-D评分量表(0-60分)评估抑郁症状，通过地中海饮食评分(MedDietScore，0-55分)评估地中海式饮食依从性，财务状况由年收入确定。
Notara V博士等人根据CES-D评分结果将患者分为无抑郁、轻度抑郁、重度抑郁3组，研究结果显示，各组致死/非致死性ACS复发率分别为33%，37%和42%(P = 0.006)。多元Logistic回归模型表明，相比无抑郁组，重度抑郁组与10年致死/非致死性ACS事件相关[比值比(OR)=1.31, 95%CI 1.01-1.69]。经校正患者财务状况，抑郁症与ACS预后间的关联仍显著存在，亚组分析结果表明，仅对低/中收入患者造成负面影响(OR =1.36，95%CI 0.98-1.88)。通过MedDietScore得分进一步分层分析，结果表明，上述关联只在地中海饮食依从性低的患者中显著存在(OR = 1.68，95%CI 1.10-2.18)。
研究结果表明，ACS患者合并严重抑郁症状态或可导致不良疾病预后，财务状况与地中海饮食可能是潜在的调节因素。研究人员指出，公共卫生项目应重点关注易感群体，通过适当的药物治疗与生活方式进行干预，以便尽可能的改善抑郁症状，从而在临床以及社区层面改善疾病的预后情况。（文章详见--Prev Med：抑郁症状或可影响10年内急性冠脉综合征发生率）
【3】JACC：BARC出血标准在急性冠脉综合征患者中得到成功验证
本研究旨在调查BARC归类出血和死亡率之间的关系，并比较了其预后价值与2个验证出血级别：TIMI（心肌梗死溶栓）和GUSTO（打开闭塞动脉的全球策略使用）之间的关系。
研究人员分析了12944例无ST段抬高急性冠脉综合征患者的出血情况，有或没有早期介入治疗。主要观察指标是全因死亡。
在随访期间（平均：502天），根据BARC（等级2，3或5），1998（15.4％）例患者发生非冠状动脉搭桥（CABG）出血，根据TIMI轻微/重大标准，484（3.7％）例患者发生出血，根据GUSTO中度/重度的标准，514（4.0％）例患者发生出血。155（1.2％）例患者发生CABG相关的出血（BARC 4）。与无出血患者（BARC 0或1）相比，BARC（2，3，或4）患者出血死亡的风险显著增加；出血后30天危险最高（危险比：7.35; 95％可信区间：5.59至9.68; P<0.0001），并显著保持长达1年。死亡的危险性随着非CABG BARC等级的增加而逐渐增加。BARC 4出血均与30天内死亡显著相关（危险比：10.05; 95％置信区间：5.41至18.69，P<0.0001），但此后并没有相关性。拥有基线特征的1年死亡模型中纳入BARC（2，3或4）出血可将其改善至与TIMI轻微/重大和GUSTO中度/重度出血的程度相当。
在无ST段抬高急性冠脉综合征患者中，使用BARC规模可评估出血与随后死亡的显著相关性，并长达事件后1年，死亡风险随着BARC的逐渐增加而增加。该研究结果支持ACS临床试验采用BARC出血规模进行评估。（文章详见--JACC：BARC出血标准在急性冠脉综合征患者中得到成功验证）
【4】BMJ Open：急性冠脉综合征患者临床特征、处理及1年预后
本研究评估伊朗急性冠脉综合征住院（ACS）患者的特征，管理及出院1年后的预后。
共有1799名（25.7%为STEMI和74.3% HR-UA/NSTEMI）出院确诊为ACS的患者被纳入最终分析。在住院治疗过程中，大多数的患者接受阿司匹林（98.6%）、氯吡格雷（91.8%）、抗凝药（93.4%）、他汀类药物（94.3%）和β-受体阻滞剂（89.3%）。62.6%的STEMI患者进行再灌注治疗（46.3%为溶栓治疗和17.3%进行PCI）。平均D2B和D2N时间分别为82.9和45.6 min。研究中，在HR-UA/NSTEMI和STEMI组患者进行冠脉造影术的比例分别为64.7%和79.5%。出院后的12月内，15%的患者发生MACCEs。
结论：研究表明，伊朗患者各种ACS的患者组成与发达欧洲国家相似，与中东和非洲等发展中国家ACS组成类型不同。研究还发现ACS患者在住院治疗的过程中是按照指南推荐进行治疗的。（文章详见--BMJ Open：急性冠脉综合征患者临床特征、处理及1年预后）
【5】JACC：对于疑似急性冠脉综合征患者，早期冠状动脉CT血管造影（CCTA）安全又省钱
对于急诊科（ED）疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者，早期使用冠状动脉CT血管造影（CCTA）的补充诊断策略是否优于当代的标准——最佳治疗（SOC）（包括高灵敏度肌钙蛋白[HS-肌钙蛋白]）是不确定的。
这项研究的目的是评估早期CCTA为辅的诊断策略与当代SOC相比，是否提高了临床疗效。
在一项前瞻性、开放性、多中心、随机试验中，研究人员招募了荷兰5个社区和2所大学附属医院急诊科中疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者。排除标准包括需要紧急心导管或有ACS历史或冠状动脉血运重建患者。主要终点是确定为显著冠状动脉疾病，需要在30天内血运重建患者的数量。
CCTA，应用于早期疑似ACS是安全的，并且有更少的门诊测试和更低的费用。然而，在HS-肌钙蛋白的时代，CCTA没有确定更多的显著CAD患者需要冠状动脉血运重建，缩短住院时间，或允许从急诊科直接出院。（文章详见--JACC：对于疑似急性冠脉综合征患者，早期冠状动脉CT血管造影（CCTA）安全又省钱）
【6】AIM：急性冠脉综合征（ACSs），早期介入治疗效果更好
随机临床试验发现，对于急性冠脉综合征（ACSs），与保守微创方法相比，早期介入治疗策略降低死亡率、心肌梗死（MI）和再住院概率，但这样的策略在现实生活中的设置的效果是未知的。
该研究的目的是探讨早期 vs 保守的介入治疗对于ACSs患者的心血管不良后果。在该前瞻性队列研究中，研究人员的数据来自于ACSs患者接受所有急性介入治疗的数据，以及来自丹麦国家登记处住院，手术及结果的行政卫生保健数据。参与者为在2005年1月1日至2011年12月31日期间第一次患ACS的患者，共有19704例倾向得分匹配的患者。主要结果为住院60天内因MI再住院和心源性猝死的风险。
与保守的做法相比，早期介入治疗策略可降低心源性死亡的风险（累积发生率，5.9％ vs 7.6％；调整后的危险比（HR），0.75[95％Cl，0.66〜0.84]；P<0.001）。因MI发现再住院（累积发生率，3.4％ vs 5.0％；调整后的比值比，0.67[Cl，0.58〜0.77]；P<0.001），全因死亡（累积发生率，7.3％ vs 10.6 ％；调整后HR，0.65[Cl，0.59〜0.72]；P<0.001）的发生率也是类似的。该研究的限制性为由于缺乏核心的临床变量，存在一些潜在的干扰因素。
在这个现实世界中患者因ACS首次住院的队列中，与保守的介入治疗方法相比，采用早期介入治疗策略可降低因MI心源性死亡和再住院的风险。（文章详见--AIM：急性冠脉综合征（ACSs），早期介入治疗效果更好）
【7】Lancet：不是所有疑似急性冠脉综合征患者都需要住院治疗
研究人员在苏格兰做了一项前瞻性队列研究，纳入了6304例连续登记的疑似急性冠脉综合征患者，他们来自于四个二级和三级医院。研究人员采用了高灵敏度的心肌肌钙蛋白I法测定血浆肌钙蛋白浓度。在推导和验证队列中，研究人员评估了标志心肌梗死为主要结果的一个范围内的肌钙蛋白浓度，或随后的心肌梗死或心脏猝死结果。
在推导队列中的4870例患者中的782（16％）例患者有指数心肌梗死，后期32（1％）例患者再次出现心肌梗死，75（2％）例患者在30天时因心脏病死亡。在上面提到的无心肌梗死的患者中，3799例患者中的2311（61％）例患者的肌钙蛋白浓度为小于5ng/L，主要结果的阴性预测值为99.6％，（95％Cl为99.3-99.8）。阴性预测值在各组中是一致的，这些组是通过年龄，性别，危险因素，和以往的心脑血管疾病史进行分层的。在两个独立的验证队列中，1061例患者中的594（56％）例患者肌钙蛋白浓度低于5ng/L，总的阴性预测值为99.4％（98.8-99.9）。在1年时，在心肌梗死和心源性死亡方面，这些患者比那些肌钙蛋白浓度为5ng/L及以上的患者风险低（0.6％ vs 3.3％；调整后的危险比0.41，95％Cl 0.21-0.80，P<0.0001）。
低血浆肌钙蛋白浓度确定了心脏病低风险的三分之二的患者可以出院。这种方式的实现可以大大减少住院的患者，这主要对患者和医疗保健提供者带来了益处。（文章详见--Lancet：不是所有疑似急性冠脉综合征患者都需要住院治疗）
【8】JACC：阿哌沙班单抗或双重抗血小板治疗急性冠脉综合征效果
本研究旨在探讨使用阿司匹林或阿司匹林加氯吡格雷治疗的高危急性冠脉综合征患者被随机分配接受每日两次阿哌沙班5mg或安慰剂的效果。在事后分析中，研究人员评估是否阿哌沙班的疗效和安全性会随着抗血小板方案的使用而变化，通过有倾向性得分的简易Cox模型和边缘结构模型进行分析，并且将抗血小板治疗作为时间依赖性的协变量。
在基线时，共有7,364例患者，16.3％（n=1202）的患者只使用阿司匹林单独治疗，79.0％（n=5,814）的患者使用阿司匹林加氯吡格雷治疗。在随访期间共有19.2％（n=1415）的患者开始使用抗血小板治疗。使用阿司匹林单独治疗的患者中，对于心血管死亡，心肌梗死，以及缺血性卒中的复合终点，服用阿哌沙班与安慰剂没有观察到差异（每100病人年中12.21 vs 每100病人年中13.21；调整后的危险比（HR）：0.91；95％置信区间（Cl）：0.62〜1.32），使用阿司匹林加氯吡格雷的患者也没有观察到差异（13.22 vs 14.24；调整后的HR：0.95；95％Cl：0.78〜1.14；p=0.84）。对于服用阿司匹林患者，与服用安慰剂患者相比，继续服用阿哌沙班的患者增加了心肌梗死溶栓大出血的风险（1.48 vs 0.25；调整后的HR：6.62；95％Cl：0.75〜
51.73），服用阿司匹林加氯吡格雷的患者也出现了这样的风险（2.58 vs 1.02；调整后的HR：2.44；95％Cl：1.34〜4.45；p=0.41）。边际结构模型以及使用和不使用经皮冠状动脉介入治疗的患者也出现了类似的结果。
ACS发生后使用阿哌沙班 vs 安慰剂治疗相比没有表现出疗效性，但无论是使用阿司匹林单独治疗或阿司匹林加氯吡格雷治疗都增加了出血的风险。（文章详见--JACC：阿哌沙班单抗或双重抗血小板治疗急性冠脉综合征效果）
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