六种肠道消化溃疡性疾病的内镜鉴别诊断
2019-07-08 李明松 CCMTV消化频道
结肠镜检查中，肠道溃疡性病变常见，包括回肠末端溃疡、回盲瓣溃疡和盲肠溃疡和结肠溃疡。常见的相关疾病有感染性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠型淋巴瘤、白塞病、缺血性肠炎和肠癌等。这些疾病虽然结肠镜下均以肠道溃疡为主，但其特点各不相同。今天我们就回顾学习一下临床容易混淆的克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠型淋巴瘤、白塞病、缺血性肠炎的结肠镜下特点及其病理学特征。
结肠镜检查中，肠道溃疡性病变常见，包括回肠末端溃疡、回盲瓣溃疡和盲肠溃疡和结肠溃疡。常见的相关疾病有感染性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠型淋巴瘤、白塞病、缺血性肠炎和肠癌等。这些疾病虽然结肠镜下均以肠道溃疡为主，但其特点各不相同。今天我们就回顾学习一下临床容易混淆的克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠型淋巴瘤、白塞病、缺血性肠炎的结肠镜下特点及其病理学特征。
01
克罗恩病
消化道症状明显，以腹痛及腹泻为主要表现，常有肠外表现。结肠镜下见病变呈节段性分布，典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布，溃疡深大，边界清晰，有厚白苔，反复发作者可有卵石征。病理学为肠壁全层炎症（见下图1）。
图1 克罗恩病，结肠镜下溃疡及活检结果
02
溃疡性结肠炎
以腹痛及黏液血便为主要表现，病变呈弥漫性，主要侵犯直肠及乙状结肠，常有肠外表现。内镜下可见黏膜脆性增加，有广泛分布的细小糜烂灶及浅表溃疡（见图2）。
图2 克罗恩病，结肠镜下溃疡及活检结果
03
肠结核
常有肠外结核病史，多有结核中毒症状。结肠镜见溃疡好发于回盲部，溃疡深大，呈环形分布，溃疡周边增殖明显。病理见干酪样坏死（见图3）。
图3 肠结核，结肠镜及活检结果
04
肠型淋巴瘤
临床上以发热和贫血为常见表现。内镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，表面常覆污苔，周边增值反应明显。病理学见淋巴瘤细胞浸润（见图4）。
图4 肠型淋巴瘤，结肠镜及活检结果
05
肠型白塞病
起病隐匿，临床上以发热为常见表现，常伴有肠外表现，针刺试验阳性，免疫学检查常有异常。结肠镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，溃疡面常覆白苔，周边无明显增殖反应。病理学见中央小动脉栓塞性坏死（见图5）。
图5 肠型白塞病，结肠镜及活检结果
06
缺血性肠炎
图6 呈节段性分布的弥漫性黏膜糜烂及溃疡
肠道溃疡性疾病发生机理各不相同，治疗各异，甚至完全相反。如克罗恩病和白塞病的发生与免疫功能过激相关，相应的治疗原则是抑制患者的免疫功能，但肠结核和肠型淋巴瘤则与免疫功能较低相关，相应的治疗原则是增强患者的免疫功能。如果未确诊就贸然进行治疗，则治疗方向可能完全相反，势必会导致病情恶化。
值得注意的是，虽然肠道溃疡性疾病各有其镜下的特点，但许多病例并不典型，即使多次结肠镜检查及活检有时也不能确诊。尤其是克罗恩病、肠结核、白塞病和肠型淋巴瘤这4种疾病，有时鉴别诊断非常困难，其确诊不仅需要结肠镜检查及活检，有时还需要结合肠外表现及特殊的实验室检查，甚至实验性治疗。
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