[南方会2012]国际专家解读欧美指南谈房颤防治理念
2012-04-25 王丽 医师报
随着全球老龄化进程加速，房颤防治已经成为公共话题。美国新泽西州UMDNJ-RWJ医学院Sanjeev Saksena教授在第十四届中国南方国际心血管病学术会议上表示，自2010年ESC发布“房颤治疗指南”至今不到2年时间内，欧美相继出台或更新房颤相关指南/共识，这既体现了人们对房颤防治的重视，也为医生带来了最新的理念与策略。
随着全球老龄化进程加速，房颤防治已经成为公共话题。美国新泽西州UMDNJ-RWJ医学院Sanjeev Saksena教授在第十四届中国南方国际心血管病学术会议上表示，自2010年ESC发布“房颤治疗指南”至今不到2年时间内，欧美相继出台或更新房颤相关指南/共识，这既体现了人们对房颤防治的重视，也为医生带来了最新的理念与策略。
1、诊断/评估共识
目前有关房颤临床分类已达成共识，主要包括阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。随着人们对机制研究的深入，房颤不再仅是心脏电活动紊乱，它往往伴随心脏结构异常，如心肌细胞、细胞外基质、微血管改变以及内皮细胞重构等。而且，房颤的发生、发展与遗传学异常、生理状态（年龄、性别等）、结构性心脏病、心律失常、其他系统疾病（如糖尿病、肿瘤、肥胖等）、手术及物质滥用/成瘾等多重危险因素相关。如防控不当，必将引发心衰、卒中甚至死亡等严重临床后果。
Saksena教授介绍，2010年ESC房颤治疗指南将详细体格检查/病史问询、心电图、EHRA评分、超声心动图列为Ⅰ类推荐的临床诊断指标。同时建议改用CHA2DS2-VASc评分体系评估房颤患者的卒中风险，使用HAS-BLED评分对患者进行出血危险分层。
2、最新治疗建议
在正确临床诊断和全面风险评估的基础上，医生有可能制定合理的治疗策略。在积极生活方式干预和治疗潜在伴随疾病外，心率和节律控制一直是医生关注的焦点。有关心律转复问题，2010年ESC房颤治疗指南规定，并存结构性心脏病患者选择胺碘酮，无结构性心脏病患者应用氟卡尼、普罗帕酮或伊布利特；血液动力学不稳定患者给予电转复，同时遵循相关建议辅以抗凝干预。而且除抗心律失常药物治疗外，其更注重房颤二级预防“上游治疗”，如ACEI/ARB、他汀类药物等（见图）。
在正确临床诊断和全面风险评估的基础上，医生有可能制定合理的治疗策略。在积极生活方式干预和治疗潜在伴随疾病外，心率和节律控制一直是医生关注的焦点。有关心律转复问题，2010年ESC房颤治疗指南规定，并存结构性心脏病患者选择胺碘酮，无结构性心脏病患者应用氟卡尼、普罗帕酮或伊布利特；血液动力学不稳定患者给予电转复，同时遵循相关建议辅以抗凝干预。而且除抗心律失常药物治疗外，其更注重房颤二级预防“上游治疗”，如ACEI/ARB、他汀类药物等（见图）。
近年，射频消融在房颤治疗的地位不断提升，新近发布的2012年HRS/EHRA/ECAS“房颤导管和外科消融专家共识”指出，在有经验的中心，抗心律失常药物治疗无效且症状明显的阵发性房颤，Ⅰ类推荐导管消融治疗；抗心律失常药物治疗无效的持续性房颤患者，导管消融治疗是合理的；抗心律失常药物治疗无效的持续性房颤患者，导管消融治疗是合理的（见表）。
Saksena教授强调，为有效预防房颤相关卒中风险，抗栓治疗已成为房颤患者的基本选择。2010年ESC房颤治疗指南推荐依据CHA2DS2-VASc评分选择口服抗血小板或抗凝治疗，抗凝药物仍主推华法林。而2011年ACCF/AHA/HRS颁布的房颤患者治疗指南重点更新中明确将新型抗凝药物达比加群酯列为Ⅰ类推荐，即作为伴卒中或全身血栓栓塞危险因素的阵发性/持续性房颤患者华法林之外的另一优选抗凝药物。
3、未来发展模式
近年的大量临床研究（DAPPAF亚组和CACAF研究等）均提示，单一方法对房颤的长远期疗效与预后改善有限，在抗心律失常药物干预基础上，配合起搏治疗、CATV/PV消融治疗，或同时给予右房起搏和线性消融治疗可更多获益。因此，近年“镶嵌治疗”模式备受关注，如药物+起搏、药物+介入（消融）、起搏+消融等，或可彻底改变现有房颤防治的不利格局。
近年的大量临床研究（DAPPAF亚组和CACAF研究等）均提示，单一方法对房颤的长远期疗效与预后改善有限，在抗心律失常药物干预基础上，配合起搏治疗、CATV/PV消融治疗，或同时给予右房起搏和线性消融治疗可更多获益。因此，近年“镶嵌治疗”模式备受关注，如药物+起搏、药物+介入（消融）、起搏+消融等，或可彻底改变现有房颤防治的不利格局。
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