NEJM：无创磁波刀，改善帕金森病患者运动功能

晚期帕金森病患者长期服用左旋多巴类药物后会出现药效波动，即“开关”现象：“关”期突然肢体僵直、运动不能，“开”期肢体僵直消失、活动自如。这种症状可通过靶向丘脑底核或苍白球内侧部的脑深部刺激治疗，但该方法需在脑内植入电极并经常调整，适用范围受限。

聚焦超声毁损术（FUSA），又称磁波刀手术，是一种对脑部结构实施靶向毁损的无切口、无创手术，已用于治疗多种运动障碍病。小型开放标签研究表明，苍白球内侧部FUSA可减轻帕金森病患者异动症和运动症状，疗效可维持1年以上。

2023年2月23日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了评估苍白球内侧部FUSA对帕金森病患者安全性和疗效的前瞻性、双盲、随机、假手术对照试验。术后3个月时，FUSA组运动功能改善或异动症减少的患者比例是假手术组的2倍以上（69% vs. 32%），但FUSA组患者发生了构音障碍、步态障碍、味觉丧失、视觉障碍、面部肌无力等不良事件。

NEJM配发的评论文章指出，该FUSA前景可期，但由于FUSA不可逆，而帕金森病会不断进展，因此有必要明确运动功能改善可否长期维持，以及治疗可否改善患者整体功能和生活质量。

《NEJM医学前沿》特邀首都医科大学宣武医院功能神经外科李建宇教授教授解读此项研究。阅读全文翻译，请访问《NEJM医学前沿》官网、APP或点击微信小程序图片

磁波刀，运动障碍病的又一选择

磁波刀又称磁共振成像引导聚焦超声毁损术（MRgFUS），是一种无创的医学治疗技术，该技术具有许多优点，如无需切开皮肤、无需住院，术后患者通常恢复速度较快。

磁波刀的临床应用始于20世纪90年代，随着技术不断提高和完善，磁波刀近年来被广泛应用于肿瘤、疼痛、妇科疾病等治疗领域。在运动障碍病领域，特发性震颤（ET）和帕金森病（PD）已被美国食品药品管理局（FDA）批准为丘脑磁波刀手术适应证。

应用经颅磁波刀手术治疗神经系统疾病具有几大优势[1]。最大优势之一是磁波刀毁损术可通过三重反馈进行监测，即临床症状立即改善、实时热学检测和解剖成像。这样可以更准确地显示毁损的实时情况，降低副作用发生风险。此外，磁波刀还可将温度提升至亚毁损水平（＜45°C [超声毁损的阈值]），并由术者观察患者症状改善情况及副作用，类似于脑深部电刺激术（DBS）中测试的瞬时临床反应。上述亚毁损效应具有可逆性，这是伽玛刀手术不具备的优势。但与DBS相比，磁波刀的毁损效应瞬时产生并永久存在，而DBS的手术效果可在术后通过程控进行调节。

ET是一种常见的运动障碍病，其主要临床特点是肢体发生运动性震颤，甚至可累及头部和声音。七成ET患者有家族史。2016年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一项包含76例ET患者的多中心、随机对照试验表明[2]，磁波刀可改善ET患者震颤，提高生活质量，副作用包括感觉障碍和步态不稳，因此对于有DBS手术禁忌证或不愿接受有创植入性手术的ET患者，磁波刀手术无疑是一种最优选择。

2023年2月23日，Krishna和Fishman等在NEJM报道了对94例PD患者开展的随机对照试验（69例接受磁波刀手术，25例接受假手术[对照组]）。主要结局是第3个月时有应答，应答定义为治疗侧的“关”期MDS-UPDRS III（运动障碍学会-统一帕金森病评定量表第Ⅲ部分）评分较基线下降至少3分，或者“开”期UdysRS（统一异动症评定量表）评分下降至少3分。结果表明，与对照组相比，以单侧苍白球为靶点的磁波刀手术使PD患者术后3个月时的运动症状和异动症显著改善（有应答的患者百分比，手术组 vs. 对照组，69% vs. 32%；P=0.003）。

图1. 患者3个月时的应答状况

在本试验中，磁波刀手术的副作用包括轻至中度头痛、头晕、恶心（这在以丘脑Vim核为靶点的磁波刀手术中也有类似报道）。与苍白球毁损相关的副作用包括构音障碍、步态不稳、味觉丧失（2例患者）、视物模糊和轻度面瘫（各1例）。但没有出现射频毁损术中报道的视野缺损并发症。

在磁波刀手术治疗运动障碍病方面，本研究是继丘脑Vim核治疗ET、丘脑底核治疗PD [4]后的最大规模随机对照试验。本研究扩大了磁波刀手术适应证和手术靶点的范围，也使我们对磁波刀手术效果和安全性有了更深入了解。

本研究的局限性在于随访时间过短，缺乏长期随访结果。此外，7%的患者有数据缺失，双盲分组也有缺陷，相当比例的患者和研究者可猜测出分组结果。

磁波刀作为无创手术疗法，其本身也有其局限性。首先，运动障碍病多累及双侧，而磁波刀手术只能完成单侧治疗，在整体改善患者病情方面有一定欠缺。尽管也有学者尝试分期双侧磁波刀手术[5]，但其安全性仍需长期随访论证。其次，相对于DBS手术，磁波刀效果是瞬时产生且不可调控，所以在患者选择方面必须严格且谨慎，并非所有PD患者都适合磁波刀手术，尤其是双侧症状严重程度差别不大或存在明显冻结步态的患者，不应接受磁波刀手术。

随着人们对神经系统环路的认识不断加深，设备不断更新换代，磁波刀现存的某些壁垒应该可以消除，成为治疗运动障碍病的又一重要治疗手段。此外，更多学者看到了磁波刀的无创治疗优势，正在疼痛、癫痫、精神外科等领域不断进行研究，有理由相信磁波刀是医疗领域未来的一个方向。