一例老年2型糖尿病患者的有效诊治所带来的启示
2019-09-27 李小娟 陈会君 中国医学论坛报今日循环
随着我国社会老龄化的加剧，2型糖尿病（T2DM）也渐成老龄趋势。老年T2DM患者具有病程长、β细胞功能衰竭、餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高、并发症和伴随疾病多、多重用药、多器官功能减退、认知功能和自我管理能力下降、依从性差等特点。因而，老年T2DM的治疗要综合评估老年患者整体状态，尽量达到个体化控糖、减少血糖波动、保证降糖与预防低血糖二者平衡的治疗原则。
随着我国社会老龄化的加剧，2型糖尿病（T2DM）也渐成老龄趋势。老年T2DM患者具有病程长、β细胞功能衰竭、餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高、并发症和伴随疾病多、多重用药、多器官功能减退、认知功能和自我管理能力下降、依从性差等特点。因而，老年T2DM的治疗要综合评估老年患者整体状态，尽量达到个体化控糖、减少血糖波动、保证降糖与预防低血糖二者平衡的治疗原则。
遵循上述治疗原则的前提下，如何做到使老年T2DM患者的血糖进一步达标，改善诸多临床症状，是很多临床医生面对的问题。现展示一例真实世界中，通过不断进行选择题，有理有据地找到了适合老年T2DM患者治疗方案，达到了治疗目标和患者治疗需求的病例。希望为广大临床医生提供参考。
病例叙述者：黑龙江中医药大学第二医院 陈会君教授
病例介绍
薛性女士，63岁，2年前因冠心病住院时发现空腹血糖高至8.2 mmol/L，确诊为T2DM。想当年，薛女士确诊后无明显不适症状，经饮食、运动生活方式干预3个月后血糖未达标，遂起始二甲双胍每日1500 mg治疗，后维持2000 mg稳定剂量，平素空腹血糖控制在6~7 mmol/L间。近2月，患者出现明显口干、口渴、乏力症状，自测血糖波动较大，为求明确诊治入院就诊。需明确的是，薛女士既往有高血压、冠心病，个人无吸烟、饮酒史，母亲有高血压、糖尿病。
体格检查：
入院后查体，体温36.3度，心率69次/分，血压140/90 mmHg，脉搏18次/分。体重指数（BMI）25.5，腰围90 cm，一般情况尚可，心肺检查正常。血脂整体偏高，空腹血糖7.32 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.4%。心电图提示，窦性心律、心电轴不偏，ST-T改变。
中医症侯为口干、口渴、倦怠乏力，五心烦热、夜寐多梦，偶有心悸、胸闷，小便黄、大便秘结；舌尖红少津，脉弦细。
诊断：
诊疗经过及体会：
诊疗经过：
患者就诊目标为使血糖进一步达标，改善诸多临床症状。因此，基于患者的临床要求及治疗目标，接下来的治疗方案可选择增加二甲双胍剂量、更换单药治疗及二甲双胍联合其他药物治疗。古语云“条条大道通罗马”，上述治疗策略是否都能够为患者带来降糖获益和临床症状的改善，则需我们临床医生通过进一步评估。
第一种可选方案，增加二甲双胍剂量。患者目前以2000 mg/d二甲双胍控糖，继续增加剂量可否为患者带来更多获益，进一步满足患者诉求？既往一项关于二甲双胍最佳应用剂量的研究显示，当二甲双胍的使用剂量为2000 mg/d时，患者的降糖获益最大。而当剂量增加到2500 mg/d时，研究显示，并未给患者带来进一步的降糖获益，且患者的胃肠道不良反应明显增加。由此可见，无论从降糖效果还是不良反应的发生来看，二甲双胍2000 mg/d是控糖最佳剂量。第一种可选方案排除。
第二种治疗方案是否可以考虑更换另一种降糖药物进行治疗？追寻循证证据的脚步，综合考虑各类降糖药物效果、患者体重变化和低血糖发生率，通过对既往数据的统计可知，二甲双胍相对于其他降糖药物是最强效的口服降糖药物之一，且患者发生的体重变化和低血糖发生率较低。这说明，患者未必可从更换控糖药物中获益。并且，药物的持续性更加有益于患者依从性，有助于血糖的稳定。由此可见，将二甲双胍更换为其他降糖药物，也非适合的方案。
第三种方案是选用一种新药物进行联合治疗。2015年ADA/EASD发布的共识及已有的多部糖尿病治疗指南中均推荐，当二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c仍然不达标，可以开始增加其他药物治疗，在没有其他禁忌证的情况下，二甲双胍仍然保留在联合治疗的方案中。
接下来，需进一步评估的是，在以二甲双胍为基础的联合用药模式下，选用何种药物为优？
众所周知，临床诊疗过程中，治疗方案的制定要根据患者情况进行个体化选择。回顾患者情况和需求后，考虑选择中医药进行联合治疗。然而，中医药方面同样面临较多选择，我们需要进一步的寻找证据。2017年发布的《中国2型糖尿病诊疗指南》明确指出，T2DM在单独应用二甲双胍疗效不佳基础上，建议加服津力达。另外，在《国际中医药糖尿病诊疗指南》、《糖尿病中医药临床循证实践指南》多部指南中，同样给予津力达治疗2型糖尿病作为首选中成药的1a级推荐。
津力达进入到了我们选择用药的范围。至此，我们并没有停止提问，继续追寻循证的步伐，津力达和二甲双胍的联合应用能否带来更好治疗效果？
既往进行的观察二甲双胍联合津力达控糖效果临床研究中发现，二者联合应用可有效降低患者的空腹血糖、餐后2小时血糖，降糖效果确切。与此同时，二者联合应用也有较好的安全性，不增加肝、肾毒性及低血糖事件等不良反应。基于上述循证证据，给予该患者二甲双胍联合津力达进行治疗，经过了12周的治疗后，患者空腹血糖、餐后血糖及HbA1c都有所降低，其中，HbA1c从7.4%降到了6.4%，达到了降糖目标。
接下来，让我们关注患者另外的治疗需求，即改善临床症状。根据患者中医症候，制定分级量化表——主症和次症，患者治疗前的症候是15分，疗后只有4分，中医症候积分减少了73%。按照疗效看标准，属于是临床显效，真正的现了津生力达。
患者治疗前后中医症侯积分比较
至此，不禁引发我们思考，津力达缘何具有这样的控糖效果？需明确的是，津力达颗粒是在中医络病学说指导下进行处方，方中以人参作为君药，配黄精、麦冬、葛根、配兰、苍术、荔枝核、黄连、丹参等成分，具有健脾运津，津自生、力自达的效果。基础研究也已证实，津力达颗粒通过抗炎、抗氧化等作用可达到保护胰岛β细胞，改善胰岛素抵抗，调节胰高血糖素水平和糖脂代谢的效果。也因此，津力达通过多途径、多靶点的作用干预糖尿病，达到降低血糖，改善临床症状的良好效果。
病例小结：
通过该病例的诊治，可以得到如下启示：津力达可以协同二甲双胍有效的、进一步降低血糖，还可以改善患者口干口渴，倦怠乏力等临床症状。希望广大糖尿病患者在津力达的保驾护航下，可以勇敢的向健康梦奔跑。
专家点评：（辽宁中医药大学 李小娟教授）
这是一例精彩的病例分享，兼具逻辑性和趣味性。通过不断进行的选择题，有理有据地找到了适合患者的治疗方案，达到了治疗目标和患者的治疗需求。
此病例中的患者，疾病进展不算特别重，但患者超重，有较轻微的腹前肥胖。足够剂量的二甲双胍，可以使患者的血糖得到有效控制。进而，加上通过辨证后的中医治疗，制定适合患者的治疗方案，可以明显看到，既可以帮助患者有效降低血糖，又能够改善患者由血糖升高引起的不适症状。
该病例选择的较好，治疗过程中的切入点也比较好。可以说通过上述诊治经过，很好扣题，体现了津力达治疗T2DM患者的作用特点，值得临床医生借鉴。
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