王共强：关注药源性运动障碍（DIMDs）

论坛导读：药物引起的运动障碍（Drug-Induced Movement Disorders）影响了很大比例的个体，在临床实践中它们通常被忽视和诊断不足。许多共病可以影响这些人，使诊断更加困难。包括遗传、环境因素和衰老在内的几个变量可能在这些疾病的病理生理学中起作用。《精神障碍诊断和统计手册》( DSM)和《疾病和相关健康问题国际统计分类》( ICD)是对药物性运动障碍进行分类时最常用的分类系统。运动障碍是许多药物(通常是多巴胺受体阻滞剂)的常见且偶尔严重的副作用。由于患者经常服用混合药物，可能会导致许多运动障碍，因此可能很难确定责任物质。了解常见的运动异常及其通常的临床过程是正确诊断的必要条件。这一点很重要，因为无论是否增加了其他药物治疗，消除引起不适的药物都是大多数药物引起的运动障碍的基本治疗策略。

运动障碍根据其主要的现象学特征分为运动过度或运动不足。震颤、肌张力障碍、舞蹈病、肌阵挛、抽搐和静坐不能是以过度运动为特征的多动综合征。与虚弱或瘫痪无关的运动机能减退疾病的运动减少是帕金森综合征的特征。对于药物引起的运动障碍的分类，有几个建议的分类系统，但是没有一个包括所有类型的药物相关的异常运动。因此，许多药源性运动障碍患者可能被错误分类。《精神障碍诊断和统计手册》( DSM)和《疾病和相关健康问题国际统计分类》( ICD)是电子病历中最常用的症状分类方法。

药物诱发的运动障碍(Drug-Induced Movement Disorders，DIMDs)与多巴胺受体阻滞剂(DRBAs)的使用有关，包括抗精神病药物。最常见的形式是药物诱发的帕金森综合征(DIP)、肌张力障碍、静坐不能和迟发性运动障碍(TD)。尽管罕见，抗精神病药物恶性综合征(NMS)是DRBA暴露的潜在威胁生命的后果。引起DIMDs的药物包括止吐药、抗微生物药、抗精神病药、情绪稳定剂和抗抑郁药。药物引起的运动障碍影响了相当一部分人口。据估计，至少有百分之一的人口患有继发于药物治疗的震颤或共济失调。在这种情况下，广泛的诊断检查、住院治疗、增加的医疗保健支出以及由药物引起的运动障碍造成的工作日损失的高成本带来了巨大的负担。超过5%最初表现为帕金森病的受试者后来通常被诊断为药物诱导的帕金森综合征。

基底神经节是多种多样的相互联系的核团，在运动执行和信号传递中起着重要作用。经典范式提出了基底神经节内的直接(纹状体-纹状体)和间接(纹状体-小脑)通路，包括纹状体投射神经元亚群，其中GABA在皮质冲动的调节中起重要作用。此外，皮质通路可以改变多巴胺依赖的信号，增加或减少运动活动。这些通路的选择性作用已经在黑质纹状体神经元中多巴胺和cAMP调节的磷蛋白Mr 32 kDa (DARP-32)缺失的小鼠中得到证实，这些小鼠对托品烷生物碱(如可卡因)有反应。

处方药和违禁药物会导致不良的神经影响，如运动异常。多巴胺受体阻断剂，如抗精神病药和止吐药，是药物诱导的运动障碍的最常见原因。在这种情况下，药物引起的异常运动可以从颤抖到危及生命的紧急情况不等。根据药物发作至运动障碍开始，异常运动可分为急性、亚急性或迟发性综合征。急性药物诱发的运动异常可在施用违规药物后几分钟至几天内发生。其中包括静坐不能、震颤、抗精神病药恶性综合征、血清素综合征、帕金森综合征和急性张力障碍症状。亚急性药物引起的运动障碍可在药物开始后几天至几周内发生。迟发性药物诱发的运动综合征在接触违规药物后或停药数周内出现

安定药是与药物诱发的帕金森综合征相关的最常见的一类药物。它们可能阻断突触后神经元中的多巴胺能D2受体。在文献中使用抗精神病药物治疗的个体中，药物诱导的帕金森综合征的患病率从15%到60%不等。在这种情况下，抗精神病药物治疗的持续时间、抗精神病药物剂量和个体的遗传倾向可能显著影响药物诱导的帕金森综合征的发展。药物诱发的帕金森综合征可继发于许多药物，包括抗生素、抗抑郁药、抗癫痫药和钙通道阻滞剂。

药物诱发的帕金森综合征(DIP)是一种继发性帕金森综合征，主要与D2受体阻滞剂的使用有关。老年人可能面临特别的风险，即使他们在过去已经耐受了这些类型的药物。运动症状，包括运动徐缓、强直和震颤，通常在抗精神病药物开始使用或剂量增加后几天至几周内出现。当停止用药、减少剂量或改用不同的抗精神病药物治疗(如从FGA改为SGA)时，这些症状通常会消退。然而，症状的缓解可能需要数周至数月，尤其是在老年患者中，并且症状可能在高达15%的患者中持续，这可能是由于迟发性帕金森综合征或潜在帕金森病的暴露。

控制DIP的第一步是减少药物剂量。如果降低负责任药物的剂量无助于缓解症状或在临床上不可行，转而使用更安全的选择，如第二代抗精神病药物，是一种替代方法。最后，建议停药。因为通常不可能停止用药，所以开一个附加药物处方是必要的。目前，抗胆碱能药物和金刚烷胺用于控制这些症状。尽管其有益的结果，有严重的关注老年人使用抗胆碱能药。它们会造成不良影响，如尿潴留和认知障碍，而且患TD的风险也更高。金刚烷胺可以作为一种替代疗法。试验表明金刚烷胺对患有抗胆碱能副作用的患者有效。金刚烷胺可刺激中枢神经系统，导致多种症状，如精神病、激动和谵妄。这些情况可能会对患者造成刺激，以至于需要停止这些药物治疗。

在临床实践中，疾病的特发性和药物的继发性之间的鉴别诊断可能具有挑战性。发生副作用最常见的方法是停止使用引起副作用的药物，但有时引起副作用的药物治疗对患者的管理至关重要。因此，研究副作用以及如何通过调整剂量来最好地控制副作用，对于患有难以控制的原发疾病和共病的患者来说可能是非常重要的。药物性运动障碍的鉴别诊断应始终包括功能性运动障碍，其可表现为任何类型的异常运动。值得注意的是，功能性运动障碍最常见的表现与继发于药物的表现重叠，其中震颤是最常见的临床表现，其次是肌张力障碍、肌阵挛和步态障碍。药物诱导运动和功能性运动障碍之间的区别基于两个主要特征：不一致和不协调。

在许多精神疾病的治疗过程中，可能会出现药物性运动障碍，包括药物性帕金森综合征(DIP)、迟发性运动障碍(TD)、静坐不能、肌阵挛和震颤。这些症状在服用抗精神病药物后数天至数月出现，尤其是在开出第一代抗精神病药物处方后。抗精神病药物靶向多巴胺D2受体，并通过阻断它们来显示其治疗效果。抑制纹状体中的D2受体最终会导致丘脑皮层回路的紊乱。老年、女性、锥体外系症状史、共病和帕金森病家族史被列为DIP发生的危险因素。

苯托品是一种具有抗胆碱能特性的药物，可用于短期治疗其他类型的DIMDs，如帕金森综合征或肌张力障碍。有证据表明，苯托品可以恶化TD症状。事实上，在苯托品的处方信息中，TD包括在注意事项中，而苯托品特别不推荐用于TD。因此，TD与其他DIMDs的鉴别诊断对于提供适当的治疗是至关重要的。由于一些DIMD症状之间的部分重叠，当苯托品对患者无益时，卫生保健提供者(hcp)可能会使用苯托品。潜在的例子包括长期使用苯托品(例如，> 3个月)，这可能与严重的副作用有关，特别是在老年人群中；增加抗胆碱能负担，这会恶化精神分裂症的认知功能并增加TD的风险；并用于TD，可加重TD症状。

DIMDs在神经生物学和临床上是不同的，具有不同的治疗模式和不同水平的抗胆碱能应用证据。尽管有证据表明抗胆碱能药物对DIP和肌张力障碍有效，但不推荐用于TD、静坐不能或NMS；他们也不支持预防DIMDs，除非是在急性肌张力障碍的高风险个体中。抗胆碱能药物可能引起严重的外周副作用(如尿潴留)和中枢作用(如认知障碍)，所有这些都可能引起高度关注，尤其是在老年人中。

帕金森综合征是一组神经障碍的临床诊断，表现为运动迟缓、静止性震颤和强直。在做出准确的诊断之前，有许多可供选择的原因需要回顾。潜在原因可能是神经退行性综合征，如路易体痴呆、多系统萎缩和帕金森病。帕金森病是一种由纹状体多巴胺耗竭导致的神经退行性疾病。虽然潜在的机制还没有被完全认识，但最可能的假设是自由基和氧化应激的积累。与PD症状相比，药物性帕金森综合征的临床表现有时被描述为对称性和双侧性。经历这些症状可能表明患者的诊断是DIP，而不是PD的临床前阶段。由于PD和DIP的核心症状是相似的，区分它们是具有挑战性的。区分PD和DIP最敏感的诊断工具是单光子发射计算机断层扫描(DaT-SPECT)的多巴胺转运体成像。

目前关于药物性运动障碍的神经影像学文献很少。只有少数研究评估了不同类型的放射性示踪剂。在这些初步研究之后，需要进行比较不同放射性示踪剂的头对头试验来评估敏感性和特异性。未来的研究应该为药物诱发的帕金森综合征患者制定神经影像方案。应该研究要求神经成像的最佳时间和不同药物对洗脱期的影响。必须研究与侵入性和非侵入性神经成像方法相关的临床症状。这些结果可以在临床实践中提供显著的变化，导致计算器和分数的发展，这可以帮助临床医生提供预后和具体的管理。在药物诱发的帕金森综合征中进行神经成像的另一种方法是双重成像算法，其涉及在中枢和外周神经系统中进行成像。这种算法在过去十年中被用来区分帕金森病和其他形式的帕金森综合征。值得一提的是，在这两项研究中，患有药物诱发的帕金森综合征的个体将呈现正常结果。

已经对药物诱导的帕金森综合征进行了研究的神经成像技术有多巴胺能放射性示踪剂、[18F]-FDG、[123I]-MIBG心脏闪烁照相术、结构MRI、经颅超声和光学相干断层扫描。发表数量最多的程序是多巴胺转运体成像。[123I]-FP-CIT是药物诱导的帕金森综合征中最常使用和研究的显像剂。放射性示踪剂之间存在显著差异，这将在未来的研究中进行评估。药物诱发的帕金森综合征的神经影像学检查可能会改善诊断、预后和适当的药物使用，转化为具有良好结果的更好的患者护理。

如果处理得当，继发于药物的运动障碍患者可以获得完全缓解。然而，这些疾病在临床实践中往往被低估，这可能会对患者及其护理人员的生活质量产生多年的负面影响。虽然它们主要被描述为抗精神病药物，但也有几种药物被报告与运动障碍有关。药物引起的运动障碍是一个世界性的问题，通常在治疗精神和胃肠运动障碍时发生。这是因为缺少不影响黑质纹状体通路的药物。急性抗精神病药物相关的运动障碍，如静坐不能和帕金森综合征，在开始用药或滴定后不久发生，而慢性抗精神病药物相关的运动障碍，如迟发性运动障碍和迟发性肌张力障碍，通常在长期暴露于抗精神病药物后发生。早期识别和治疗增加了减轻不良后果的可能性。

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