【衡道丨笔记】「卵巢术中冰冻的病理诊断与临床对策体系课」

 一、卵巢肿瘤术中冰冻病理诊断现状

卵巢肿瘤术中病理诊断难点

交界性肿瘤：微浸润，微浸润性癌以及癌的界定问题，膨胀性浸润

冰冻取材问题及病变部位判定：卵巢肿瘤位置多变，术中难以准确定位和切除。卵巢肿瘤组织学类型问题

黏液性肿瘤：卵巢原发性肿瘤或转移性肿瘤的判断问题

卵巢术中冰冻诊断总准确率86%~97.3%

阳性预测值：恶性98.9%，交界性86.0%，良性94.6%

交界性肿瘤和黏液性肿瘤容易低诊断。

误诊原因分析

• 肿物大，取材有限

• 医生经验不足

• 临床信息不完善

（诸多客观+主观因素）

 二、卵巢肿瘤术中冰冻病理诊断的思路

术中冰冻病理诊断的流程

1、临床信息：年龄，临床诊断，影像，生化激素指标，病史

2、大体取材：部位，大小，颜色，质地，表面，切面，囊或实性，单发或多发

3、思路框架：卵巢原发性肿瘤及类型，卵巢转移性肿瘤，与临床沟通

4、术中诊断：准确诊断，基本诊断，描述性诊断

5、最终诊断：冰冻+辅助诊断

评估术中冰冻病理诊断的风险

• 如何避免误诊？

• 评估风险：保育、保内分泌

• 年龄+部位

卵巢术中冰冻临床关注点

送检目的

• 判断卵巢病变良恶性；

• 评估黏液性癌可能是转移还是原发

患者治疗方案决策

• 恶性肿瘤：卵巢癌分期术或减灭术

• 交界性肿瘤：两种情况

• 良性：可行单纯肿瘤切除

• 转移性肿瘤：探查寻找原发灶

临床背景

• 病史（遗传史）+妇检+影像+肿瘤标记物

• 年轻有生育要求的尽量保留生殖内分泌功能

根据病理决定手术范围。对于保留生育患者是不是可以保留卵巢。

交界性肿瘤的初始治疗

• 无生殖内分泌要求者：按恶性处理（全面分期手术或减灭术）.

• 有生殖内分泌要求者：行保留生育功能的全面分期手术。（分3种情况）

冰冻重点掌握四大块内容

• 上皮性肿瘤（65%~70%）

• 性索间质肿瘤（5%~10%）

• 生殖细胞肿瘤（15%~20%）

• 转移性肿瘤（5%）

2020年卵巢上皮性肿瘤WHO分类

2020年卵巢性索间质肿瘤WHO分类

2020年卵巢生殖细胞肿瘤WHO分类

关于大体取材问题

1.完全打开后，一定内、外壁都要检查，有无乳头、质脆结节（很小）

2.子宫内膜样囊肿（子宫内膜异位囊肿）常合并透明细胞癌、内膜样腺癌，浆粘性癌等。取绒绒的区域，有上皮。

注意肿瘤表面，有无破口（几处、大小），肿物自发破裂预后差。注意肿物表面是否光滑，有无乳头、粗糙区。

3.囊性：囊壁内乳头状、天鹅绒状区域全部取材，光滑壁也要取。

4.实性：不同颜色质地各取1~2块（带表面取）。

卵巢肿瘤术中冰冻病理诊断思路

好发于年轻患者：

生殖细胞肿瘤

幼年粒层细胞瘤

高钙小细胞癌

网状型Sertoli细胞瘤

硬化性间质瘤

微囊性间质瘤

环状小管性索肿瘤

实性假乳头状肿瘤

好发于老年患者：

成年型粒层细胞瘤

卵泡膜细胞瘤

印戒样间质瘤

纤维肉瘤

Leydig细胞瘤

单侧好发的肿瘤：

原发黏液性肿瘤

透明细胞肿瘤

午菲管肿瘤

Brenner肿瘤

成年粒层细胞瘤

幼年粒层细胞瘤

卵泡膜细胞瘤

硬化性间质瘤

Sertoli细胞瘤

Sertoli-Leydig细胞瘤

Leydig细胞瘤

双侧好发的病变：

低级别浆液性癌

间质卵泡膜细胞增生症

多囊卵巢综合征

高反应黄体

环状小管状性索瘤

Krukenberg瘤

黄素化卵泡膜细胞瘤伴硬化性腹膜炎

间皮瘤

雌激素分泌为主的肿瘤：

成年粒层细胞瘤

幼年粒层细胞瘤

卵泡膜细胞瘤

Sertoli细胞瘤

雄激素分泌为主的肿瘤：

类固醇细胞瘤

Leydig细胞瘤

Sertoli-leydig细胞瘤

无激素分泌的肿瘤：

纤维瘤

硬化性间质瘤

微囊性间质瘤

Sertoli细胞瘤

黄素化卵泡膜细胞瘤伴硬化性腹膜炎

（注：以上只是提示，不绝对。临床有时未查激素六项，但临床症状可提示）

胞浆嗜酸的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

肝样癌

透明细胞癌

黄素化粒层细胞瘤

黄素化卵泡膜细胞瘤

Leydig细胞瘤

实性假乳头状肿瘤

类固醇细胞瘤

……

转移性肿瘤

具有滤泡样结构的肿瘤

原发性肿瘤

幼年粒层细胞瘤

高钙小细胞癌

妊娠黄体瘤

微囊性间质瘤

……

转移性肿瘤

具有管状结构的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

子宫内膜样肿瘤

中肾样肿瘤

Sertoli-Leydig细胞肿瘤

FATRO

粒层细胞瘤

环状小管性索瘤

浆液性肿瘤

透明细胞癌

类癌

……

转移性肿瘤

胃肠道或其他部位的转移癌

恶性间皮瘤

……

具有乳头样结构的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

浆液性肿瘤

浆粘液性肿瘤

透明细胞癌

间皮源性

转移性肿瘤

……

具有透明细胞的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

透明细胞癌

子宫内膜样癌

类固醇细胞瘤

上皮样平滑肌肿瘤

实性假乳头状肿瘤

转移性肿瘤

具存模糊分叶状结构的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

硬化性间质瘤

印戒样间质瘤

高中分化SL

无性细胞瘤

Leydig细胞瘤

……

转移性肿瘤

具有黏液上皮的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

黏液上皮性肿瘤/Brenner细胞瘤/中肾样腺癌

生殖细胞源性肿瘤（畸胎瘤、黏液性类癌）

性索间质肿瘤Sertoli-Leydig细胞瘤及粒层细胞瘤

杂类肿瘤（高钙小细胞癌）

转移性肿瘤

具有小圆细胞的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

高钙小细胞癌

粒层细胞瘤

恶性黑色素瘤

原始外胚层肿瘤

实性假乳头状肿瘤

转移性肿瘤

具有梭形细胞的卵巢肿瘤

原发性肿瘤

卵泡膜瘤

纤维瘤

平滑肌瘤

转移性肿瘤

间质瘤

瘤样病变

 三、病例分享

病例冰冻诊断线索及思路

1、患者年龄及临床情况

2、大体取材问题

3、风险度评估

4、膨胀性浸润/损毁性浸润

5、注意病变的背景及有无脉管瘤栓

6、排除其他含有黏液性上皮的肿瘤

7、正向思维+逆向思维

8、密切联系临床

硬化性间质瘤冰冻诊断线索及要点

1、病人年轻

2、单侧界限清楚肿物

3、大体灰黄水肿

4、具有假小叶结构

5、两种结构、两种细胞

6、细胞无异型

7、血管外皮瘤外观

8、未见核分裂

微囊性间质瘤冰冻诊断线索及要点

1、病人年轻

2、具有模糊叶状结构

3、微囊形成

4、间质胶原透明斑块形成

5、细胞无异型

6、三种成分

7、未见核分裂

Leydig细胞瘤冰冻诊断线索及要点

1、雄激素增高

2、具有模糊叶状结构

3、肿瘤细胞胞浆嗜酸性

4、可见Reinke结晶

5、细胞无异型

6、未见核分裂

Sertoli-Leydig细胞瘤中-低分化冰冻诊断线索及要点

1、临床生物学行为

2、具有分叶状结构

3、色素提示作用

4、细胞异型

5、小管状结构的提示

6、核分裂易见

无性细胞瘤冰冻诊断线索及要点

1、年龄：年轻

2、大体及镜下具有分叶状结构

3、肿瘤由大小两种细胞组成

4、纤维性间质

5、核分裂易见

 四、小结

卵巢术中冰冻诊断要求病理医师具有丰富的形态学诊断，还要求全面掌握相关临床诊疗知识。解决临床问题为目的，帮助病理医师确认病变诊断达到何种程度即可满足临床送检目的，避免画蛇添足，提高效率。

警惕术中诊断陷阱，把握诊断底线。

术中病理诊断具有局限性，遇到困难病例时多和临床沟通，建议描述性诊断，允许延迟诊断，杜绝假阳性，避免假阴性。

术中冰冻病理诊断的三架马车：临床+大体+镜下。

术中冰冻病理诊断的两种思维：正向+逆向思维。

术中冰冻病理诊断的两大原则：杜绝假阳性，避免假阴性。

参考文献与书籍：

1.Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, Seventh Edition.

2.WHO Classification of Tumours • 5th Edition.Female Genital Tumours.Edited by the WHO Classification of Tumours Editorial Board.

3.妇科病理学图谱（原书第4版）,周先荣,刘爱军,江庆萍,王昀,胡丹

4.Akbarzadeh-Jahromi M, Aslani FS, Raeisi H, Momtahan M, Taheri N. Comparison of Frozen and Permanent p Diagnosis in Ovarian Neoplasms: Analysis of Factors Affecting Accuracy. Int J Gynecol Pathol. 2022 Jul 1;41(4):327-336.