互联网与医疗健康如何“+”？湘雅创新“智造”全病程管理
2018-10-08 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅医院
2018年10月19日-24日， 中南大学湘雅医院联合海峡两岸医疗个案管理交流协会，将以“‘互联网+’智造更优医患体验”为主题，在长沙举办“第二届全病程管理创新实践论坛暨个案管理师实战特训班”。同时，论坛还设立了“互联网+”智造更优医患体验精品案例展示环节。时下，国家高度重视并密集出台了多个政策文件推动互联网+医疗的发展。如何让互联网+赋能医疗健康？如何让二者深度融合，提高服务体系整体效能？为
2018年10月19日-24日， 中南大学湘雅医院联合海峡两岸医疗个案管理交流协会，将以“‘互联网+’智造更优医患体验”为主题，在长沙举办“第二届全病程管理创新实践论坛暨个案管理师实战特训班”。同时，论坛还设立了“互联网+”智造更优医患体验精品案例展示环节。
时下，国家高度重视并密集出台了多个政策文件推动互联网+医疗的发展。如何让互联网+赋能医疗健康？如何让二者深度融合，提高服务体系整体效能？
为患者提供不间断的连续医疗服务，形成不同医疗机构间的信息共享机制，将有利于促进医疗需求“下沉”，保障科学合理的分级诊疗格局的形成，而“互联网+”医疗健康的发展无疑为此创造了良好条件。在此大环境下，中南大学湘雅医院于2015年就创新打造了基于“互联网+”全病程管理体系，扩充出院计划、个案管理的服务外延，利用“互联网+”智能工具整合信息流和服务生态圈，落地运营服务。
全人全程、连续服务，解除患者后顾之忧
又一名地中海贫血非血缘造血干细胞移植小患者顺利出院了，看着年仅3岁的孩子，妈妈心中还是充满了担忧：“我是外地的，回家遇到问题还能联系上你们吗？多久复查一次？怎么预约？在哪检查……该怎么办？”肖红护士长安抚了焦急的患者家属：“付斌教授会将小朋友移植后2年的随访计划交给您，而且我们有贫血类疾病全病程管理服务，您的这些问题在全病程管理平台都可以帮您解决，请您放心！”
在这张随访计划表单上，后续的复诊、随访时间、需要检测的项目等都已经详细列好。未来，全病程管理团队会有专人根据随访计划来衔接复诊管理服务。同时，患者还可通过平台进行在线咨询，接受专业指导和随访。
而这只是全病程管理院后的一个缩影，从院前准备、院中评估、出院准备、衔接转诊、出院后随访、远程健康管理，都有个案管理师全程介入，跨院、跨团队合作管理，为患者提供连续性整合健康照护。湘雅医院像这样的全病程院后管理服务上线团队，已经有16个。2018年1月-8月期间，全病程线上随访及健康管理已服务59950人次；院后管理精准服务患者208位，截至8月约已人均服务3次。测算按平均单次额外花费（含交通、住宿、误工）1500元/次、复诊等候成本24小时计算，约为患者节约额外就医成本93万、时间成本14976小时。
中南大学湘雅医院病友服务中心主任袁叶介绍道，“我们的服务内容和流程，不同于大多数的互联网医疗平台。全病程管理是以医院为核心，从患者和医生的需求为出发点，通过主动设计、改善服务，利用信息化手段、项目化运作方式，建立体系化的服务平台和互联网工具，将各服务环节进行联接，丰富内涵，优化医患体验。同时我们还无缝对接了医院呼叫中心、院前准备中心、远程医学中心等资源，由专业个案管理师协同临床科室全程、精准、连续的服务管理好患者。”
分层次、智能化，精准高效咨询
目前，大多数互联网医疗主要以轻问诊为主，线上咨询的患者平均要等待36-72小时，且常由于主诉不清、重要检查不全，问诊断断续续，效率低下。
湘雅医院全病程管理的线上咨询主要面向复诊患者，设计了分层次、智能化、专业化的服务，既拓展服务空间、让患者获益，又提高了医生团队的体验。首先由智能机器人服务，解答部分常见问题；平均5-15分钟就会有线上个案管理师响应；需要时可预约转接原医护团队，专家团队会在24小时内线上回复，且由于系统与电子病历系统对接，医生能轻松了解患者病情，咨询更精准、更高效。
线上、线下紧密融合，高效便捷复诊
“困扰了我们1个月的难题，你们6天就解决了，全病程管理真的节省了我们不少时间与精力，你们要大力推广这个模式！”患者柳阿姨感激地说。准备做盆底修复手术的柳阿姨还患有糖尿病与心血管疾病，在妇科门诊初诊后，还需完成心内科和内分泌科的术前评估。由于情况复杂、涉及多学科，年纪大，自身就诊规划能力弱，加之可折腾坏了远住岳阳的柳阿姨一家。加入术前全病程管理后，通过个案管理师和其他工作人员帮助衔接协调资源、规划就诊，不到一周，柳阿姨就完成了所有术前评估，入院手术。
对于一些需要长期随访、复诊的慢性疾病，由于随访工作量大、持续时间长、频次高，病患管理困难成了医生难题。由于院外管理缺失，患者的自我管理能力大多不强，或复诊不规律影响治疗效果，或院中等待耗时长，费神费时。而如果是情况复杂的高龄患者，自我就诊规划管理能力弱，更是身心疲惫。
因此，湘雅医院从优化资源配置、管理式照护的角度出发，通过将线上+线下紧密融合，根据不同病种的特点，设计相应的随访和复诊管理服务，打通整体流程。病房个案管理师会根据随访计划定期追踪患者，适时干预，并将情况记录在HCCM系统，完善患者健康档案；病情需要时，还可以申请免门诊转住院。临近复诊日期，患者会收到复诊提醒，线上评估后由工作人员做复诊衔接，提前预约好复诊号和检查项目，患者只需按约定时间来院先检查后就诊，高效完成复诊。
互联互通，有序转诊、连续服务
针对转诊不畅，全病程管理系统与电子病历垂直对接，打破院际间的信息壁垒，加之个案管理师的从中衔接，实现了医联体机构间的互联互通、信息共享、分级照护、适时转诊。从而实现对患者全程、精准、连续的服务，构建了医院-医护-患者-合作机构的连续服务体系。
彭女士是国内某大型综合医院的一名护士，此次作为患者在湘雅医院胰胆外科住院，接触到全病程的她有些吃醋地说，“我们医院没有你们全病程管理这样的服务，特别是你们出院后的延伸服务做的这么好，值得推广！” 胰胆外科主任黄耿文教授表示，全病程管理是一个理念超前、前景广阔的项目，将慢病管理的理念和全病程管理理念相结合应用于急性胰腺炎，帮助医院进一步提高了服务水平，造福一方病友；分层次、智能化的咨询也给医生们带来了更好的线上咨询体验。
中南大学湘雅医院探索了两年多的全病程管理，通过构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，精准对接和满足群众多层次、个性化、整体性的健康需求，让患者真切感受到了“互联网+医疗健康”带来的人性化、智能化、全程化的医疗服务。
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