前盆脏器切除术

前盆脏器切除术

　　前盆脏器切除术(exenteration of anterior peluis）

　　[适应证]

　　凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道，但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。

　　[手术时机]

　　术前腔内放疗者，需在放疗停止后2周左右进行手术。

　　[术前准备]

　　1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。

　　2.术前口服肠道抗生素3～5天。

　　[麻醉方法]

　　同广泛全宫加全阴道切除术。

　　[手术范围]

　　切除范围包括子宫、附件、阴道、尿道、膀胱。

　　根据病变范围不同，可分为以下三种术式。

　　1.病变犯及大部分阴道、尿道，膀胱三角区未受侵者，可行广泛全宫、全阴道、全尿道切除术+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成术（图1）。

图1　广泛全宫、全阴道、全尿道切除术

　　2.病变犯及膀胱为主，可行广泛全宫、膀胱切除术+回肠代膀胱手术（图2）。

图2　广泛全宫、膀胱切除术

　　3.病变犯及大部分阴道、尿道、膀胱者，行广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术+回肠代膀胱术（图3）。

图3　广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术

　　一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术

　　[手术步骤与操作技术要点]

　　手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

图4　腹部切口

　　1.腹部切口　中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm（图4）。

　　2.广泛全宫切除　详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。

图5　膀胱底腹膜的切口线

　　3.暴露膀胱前壁　将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜（图5）。分离腹膜达耻骨（图6），游离膀胱前壁。

图6　游离膀胱前壁

　　4.暴露尿道前壁中上段　于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离（图7）。

图7　暴露尿道上段

　　5.切断尿道上部　沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道（图8）。尿道残端行连续闭锁缝合。

图8　切断尿道上部

　　6.会阴部切口　于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口（图9）。

图9　全阴部切口

　　7.分离尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离（图10）。

图10　分离尿道前壁下段	图11　术后标本

　　8.分离阴道　分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同（见广泛全宫加全阴道切除术）。此时可将手术标本由阴道切口全部取出（图11）。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。

　　9.关闭盆腹膜　腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。

　　10.膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底（图12）。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道（图13）。

图12　膀胱瓣人工尿道	图13　缝合膀胱切口，形成人工尿道，内置蘑菇尿管

　　11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口（图14），再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度（图15）。

图14　腹壁皮肤尿道开口	图15　人工尿道引出皮肤造口

　　12.固定人工尿道基底部　于膀胱造瘘口下约3～4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4～5针（图16）。

图16　人工尿道壁与腹外斜肌筋膜间断缝合	图17　人工尿道口缝合方法

　　13.缝合人工尿道口　将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针，再全层贯穿膀胱造瘘口，与皮肤进行结扎（图17）。

　　14.固定人工尿道口　使膀胱造瘘口呈乳头状突起，保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈，用原缝线结扎固定之（图18）。

图18　固定人工尿道口	图19　腹壁缝合后造瘘口位置

　　15.关腹　分层缝合腹壁，右下腹为膀胱造瘘口位置（图19）。

　　[术后处理]

　　1.积极抗感染治疗。

　　2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通畅及血尿情况。

　　3.术后1个月后可拔除蘑菇尿管。拔除后应训练自控排尿，如不能适应，可酌情重置尿管，至能自控排尿。

　　[术后并发症及处理]

　　腹壁人工尿道引流不畅　常见的原因是血块堵塞，应尽快清除，必要时更换蘑菇尿管，避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。

　　余与广泛全宫加全阴道切除术同。

　　二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术

　　[手术步骤与操作技术要点]

　　手术顺序：广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。

　　1.切口　中下腹正中切口。

　　2.探查　了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度，以及癌灶浸润膀胱的情况。

　　3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜（见图2）。

图2　广泛全宫、膀胱切除术

　　4.切断骨盆漏斗韧带　分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平，高位结扎、剪断。结扎该韧带时，应显露该侧输尿管（图5）。

图5　膀胱底腹膜的切口线

　　5.切断圆韧带　在圆韧带外1/3处切断、缝扎（图6）。

图6　游离膀胱前壁

　　6.暴露子宫前壁与膀胱关系　剪开膀胱底表面腹膜（见5），于耻联后推开膀胱前壁，显露膀胱下部及尿道上部（图7），再次探查病变范围。

图7　暴露尿道上段

　　7.切断尿道　沿耻骨下缘切断尿道上段（图8）。

图8　切断尿道上部

　　8.切断下段输尿管　游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平，在该段切断输尿管，远端结扎（图20）。

图20　切断下段输尿管（本图改剪为钳）	图21　游离输尿管表面腹膜瓣

　　9.游离输尿管表面腹膜瓣　于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣，稍长于输尿管保留段，以减少输尿管回肠吻合时的张力（图21）。

　　10.处理左侧输尿管　应剪开乙状结扎左侧系膜根部（图22），再游离左输尿管表面腹膜瓣。

图22　剪开乙状结肠左侧系膜根部	图23　剪开子宫直肠腹膜反折

　　11.分离子宫直肠间隙　向耻骨方向上提子宫，将直肠后压，剪开子宫直肠腹膜反折（图23），分离阴道直肠间隙至阴道中部（图24）。

图24　分离子宫直肠间隙	图25　切断宫骶韧带

　　12.切断宫骶韧带　分离直肠侧窝，显露子宫骶韧带，分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端（图25）。

　　13.切断主韧带　分离子宫主韧带，分2～3次钳夹、切断、缝扎残端（图26）。

图26　切断主韧带	图27　切断阴道

　　14.切断阴道　阴道旁组织经切断、缝扎残端后，游离阴道达足够长度横断之，取出整块手术标本图（图27）。

　　15.缝合阴道残端和重建盆腹膜　阴道残端行连续扣锁缝合（图28）。重建盆腹膜。

图28　缝合阴道残端	图29　选择肠段

　　16.选择肠段代膀胱　距回盲部10～15cm处，截取长约15～20cm一段回肠，切开其相应的肠系膜，注意保留动脉支（图29）。间断缝合切开的肠系膜，端端吻合回肠两端（图30）。游离肠段的近心端双层缝合（图31）。

图30　缝合回肠两端	图31　近心端双层缝合

　　17.回肠造口　将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口（图32），将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。

图32　游离回肠造口	图33　输尿管与游离回肠端侧吻合

　　18.输尿管与回肠端侧吻合　用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合（图33）。吻合后游离回肠浆肌层，并与输尿管外膜全层缝合5～6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂，肠腔内置导尿管，三管均由游离的回肠腔内引出（图34）。

图34　游离回肠开口引出输尿管导管	图35　下腹壁人工膀胱瘘口

　　19.回肠代膀胱腹壁移植　于右下腹切除约2～3cm直径大小的圆形皮肤，在腹外斜肌腱膜做十字形切口（图35），穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口，连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出，引出回肠长度约5cm。于回肠基底部的浆肌层分别与腹膜（图36）和腹外斜肌腱膜间断缝合（图37）。

图36　回肠浆肌层与腹膜缝合	图37　腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合

　　20.缝合人工膀胱瘘口　在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm，将肠管与皮缘做外翻缝合（图38），使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定（图39）。

图38　外翻缝合人工膀胱瘘口	图39　固定三条导管

　　21.固定回肠代膀胱　缝合两侧盆腹膜切口，将回肠代膀胱固定于盲肠外侧（图40）。

图40　固定回肠代膀胱	图41　关闭腹腔

　　膀胱切除术后除用回肠代膀胱外，还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式，应按术时的具体情况选用。

　　22.关腹　逐层关闭腹腔（图41）。

　　[术后处理]

　　参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

　　[术后并发症及处理]

　　参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

　　三、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术

　　[手术范围]

　　广泛全宫、双附件、全阴道、全尿道、膀胱切除术（图3）

　　[手术步骤与操作技术要点]

　　详见广泛全宫加全阴道切除术与腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术及腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。护理与注意事项同前。

　　手术顺序　腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。