挑战现状？NEJM：老年人心梗，手术还是药物保守治疗？

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是75岁人群急性冠脉综合征的主要类型。对于高风险的NSTEMI患者，指南通常建议采用有创治疗策略（如支架置入，冠状动脉旁路移植术），而非单纯药物治疗。然而，老年患者往往没有接受标准治疗。一方面，出于对并发症、出血风险等方面的担忧，老年患者未必会接受符合指南推荐的治疗；另一方面，NSTEMI不同治疗策略比较的临床试验也往往对老年患者的覆盖不足，导致针对老年患者的循证建议不足。

日前，在2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会“热点议题”（Hot Line session）上发布的一项研究或将挑战现有指南推荐。这项名为SENIOR-RITA的试验表明，对于NSTEMI 老年患者，在中位随访期 4.1 年内，相比药物保守治疗，有创治疗策略并未显著降低心血管死亡风险，但能够减少复发性非致死性心肌梗死和后续血运重建手术的需要，且有创治疗安全。这些结果为老年NSTEMI患者及其临床医生进行有创治疗决策时提供了重要证据参考。研究结果同步发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）。

截图来源：The New England Journal of Medicine

SENIOR-RITA试验是一项前瞻性、多中心、随机试验，在英国48个中心开展，1518例患者≥75岁（平均82岁）的NSTEMI患者1:1随机分组接受保守治疗（最佳可用药物治疗，765例）或有创治疗（冠脉造影、血运重建以及最佳可用药物，753例）。血运重建方式包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术。

这些患者较好地反映了日常临床实践中见到的老年患者的整体情况：45%为女性，80%的患者处于衰弱前期或衰弱状态，超过60%的患者患有认知障碍，大多患者同时患有多种慢性疾病。预期寿命不足1年或经评估不适合有创治疗的患者被排除在试验之外。

研究主要结局是心血管原因死亡或非致死性心肌梗死的综合结果。中位时间为4.1年的随访期内，有创治疗组193名患者（25.6%）和保守治疗组201名患者（26.3%）发生了主要结局事件，两组发生率没有显著差异（HR 0.94， 95% CI 0.77~1.14，P=0.53）。

细分指标来看，两组心血管死亡率差异也不显著（有创治疗组15.8% vs 保守治疗组14.2%；HR 1.11，95% CI 0.86~1.44），但有创治疗组非致死性心肌梗死发生风险显著降低25%（发生率11.7% vs 15.0%；HR 0.75,95% CI 0.57~0.99）。

此外，对患者因随访期间所出现症状而需后续治疗的情况分析发现，有创治疗组后续更少需要进行冠脉造影（5.6% vs 24.2%；HR 0.20，95% CI 0.14~0.28），也更少需要血运重建（3.9% vs 13.7%；HR 0.26，95% CI 0.17~0.39）。

安全性方面，两组患者出现短暂性脑缺血和出血事件的风险相似，不到1%的患者发生了手术并发症。

研究团队指出，这一发现与其近期进行的另一项荟萃分析结果一致。首席研究员、英国纽卡斯尔大学（Newcastle University）转化与临床研究所Vijay Kunadian教授表示：“针对老年患者开展试验使我们能够重新审视当前的做法。年龄不应阻碍医生为患者提供冠脉造影和介入治疗的机会。

参考资料

[1] Vijay Kunadian, et al., (2024). Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. The N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2407791

[2] SENIOR-RITA trial investigates the use of an invasive strategy to treat older patients after a NSTEMI. Retrieved September 3, 2024 from https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/SENIOR-RITA-trial-investigates-the-use-of-an-invasive-strategy-to-treat-older-patients-after-a-NSTEMI

[3] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 615-646