| 下面罗列了大多数和您相同疾病的病人认为重要的陈述。请选择最近7天来最能描述你状况的数字。 |
| Ⅰ 生理状况(PWB) |
| 1.我缺乏精力 |
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| 2.我感动恶心 |
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| 3.由于我身体不好，我成了家里的负担 |
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| 4.我感到时有疼痛 |
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| 5.我被治疗引起的毒性反应所困扰 |
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| 6.通常我很虚弱 |
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| 7.我不得不卧床 |
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| II.社交/家庭状况（SWB） |
| 1.我得到了朋友的亲近 |
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| 2.我在情感上得到了家人的支持 |
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| 3 我得到了朋友的支持 |
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| 4 我的家人已经接受我得病的事实 |
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| 5 我愿意和家里人谈论我的病情 |
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| 6 我与自己的配偶(或给我重要支持的人)很亲近 |
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| 7 我满意我的性生活 |
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| Ⅲ. 情感状况（EWB） |
| 1 我感到悲伤 |
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| 2 我对自己能面对疾病而感动满意 |
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| 3 在与疾病斗争中，我感到失望 |
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| 4 我感到很紧张 |
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| 5 我害怕死亡 |
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| 6 我担心自己的情况会变的更坏 |
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| IV. 功能状况（FWB） |
| 1 我能工作（包括在家里进行的工作） |
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| 2 我的工作（包括在家里工作）令我有成就感 |
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| 3 我此时此刻还十分享受生活 |
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| 4 我能接受我的疾病 |
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| 5 我睡眠好 |
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| 6 我常常进行一些休闲活动并能感受到乐趣 |
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| 7 我对目前的生活质量感到满意 |
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| V. 其他担忧（O） |
| 1 控制排尿我有困难 |
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| 2 我体重正在减轻 |
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| 3 我可以掌控我的肠胃 |
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| 4 我有拉肚子或腹泻 |
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| 5 我食欲较好 |
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| 6 我喜欢我的体型状况 |
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| 7 我对性感兴趣 |
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| VI.有体外造瘘装置时，如果没有，请选择“无造瘘装置” |
| 8 如果你有体外造瘘装置，对体外造瘘装置我感到很苦恼 |
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| 9 如果你有体外造瘘装置，应用体外造瘘装置不方便 |
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| VII. 阴茎勃起调查，女性请选择“我是女性” |
| 10 （仅限男性回答）我的阴茎可以勃起并可以维持 |
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| 身体状况评分 |
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| 社会/家庭状况评分 |
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| 情感状况评分 |
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| 功能状况评分 |
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| 其它评分 |
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| 总分 |
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| 体外造瘘装置评分 |
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| 男性阴茎勃起评分 |
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