一文读懂：微粉刺/痤疮

痤疮是一种好发于青少年并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎症性皮肤病。作为一种损容性皮肤病，痤疮有病程持久、反复发作、疗效较差且易复发的特点。在痤疮的早期阶段，毛囊漏斗部角化过度和由此引起的毛囊皮脂腺导管的堵塞，从而形成微粉刺。

微粉刺是全部痤疮损害的基础，肉眼不可见，在皮肤活检中发现，其大小与数量和痤疮的严重程度及复发率相关。因此，控制微粉刺的形成，是预防和减少痤疮复发的关键。

微粉刺的定义

痤疮生成的第一步是微粉刺的形成，其发生在表面健康皮肤的毛囊漏斗部，肉眼不可见，是粉刺和痤疮炎性皮损的前期病变。正常情况下角质形成细胞脱落到毛囊内腔隙通过毛孔排出体外，而当皮脂腺细胞分泌过多的油脂及角质形成细胞增生过度致皮脂腺导管和毛囊开口堵塞时，即会形成微粉。

运用扫描电子显微镜和透射电子显微镜观察微粉刺超微结构发现，其由脱落的上皮细胞和皮脂腺细胞分泌物组成，主要包含皮脂、蛋白质和细胞碎片。主要分为2层，内层主要由混有细菌的脂 质组成，外层由角质细胞层组成。微粉刺进一步可发展为白头、黑头、丘疹、结节或囊肿，有时会自行消失。一般来说，微粉刺发展为肉眼可见的痤疮皮损需8周时间。

微粉刺的分期

根据微粉刺的病理特点，可将其分为前驱期、 早期和后期微粉刺。前驱期微粉刺表现为皮脂腺细 胞异常增生，毛囊上皮无明显角化；早期微粉刺表现为毛囊腔隙扩大，皮脂分泌增多，毛囊上皮增生角化，细菌尤其是痤疮丙酸杆菌繁殖增多；后期微粉刺表现为皮脂腺腺体萎缩，毛囊上皮进一步角化导致毛囊口堵塞引起毛囊扩张，细菌大量繁殖。通过监测皮脂腺腺体体积、数量及毛囊导管的厚度、直径等的变化有助于评估微粉刺的发生发展过程。

微粉刺形成机制 

痤疮4个主要的病理生理因素包括皮脂分泌、毛囊上皮角化、痤疮丙酸杆菌的定植以及炎性介质释放等。由于毛囊皮脂腺导管上皮过度角化和异常分化，使得过度增殖的角质形成细胞滞留在导管中，从而堵塞毛孔。

研究表明导管过度角化可由2个主要因素引起：导管角质形成细胞过度增殖及角质形成细胞分离减少。影响角质形成细胞过度角化的因素很多，包括皮脂分泌与成分异常、雄激素、炎性反应和痤疮丙酸杆菌等。亚油酸是一种必需的脂肪酸，动物缺乏亚油酸会导致鳞屑。炎性反应和雄激素有刺激角质形成细胞分化的能力，而角质形成细胞分化是由白细胞介素-1α(IL-1α)和生长因子介导的，从而导致角质过度化和粉刺发生。

痤疮丙酸杆菌可分泌多种物质形成生物膜，作为物理屏障以保护免受外部环境和抗菌剂的影响。据报道生物膜形成过程中分泌的糖萼聚合物可并入皮脂中，作为角质形成细胞之间的生物黏合剂促进粉刺形成。桥粒作为一种特殊的细胞连接点，主要存在于表皮中，通过中间的角蛋白丝(也称为张力纤维)连接2个细胞外膜。受痤疮影响的毛囊角质形成细胞有更多的桥粒和张力纤维，导致角质层更厚、更具黏性，使得角质形成细胞不能正常从皮肤表面脱落。

微粉刺无创评估方法

氰基丙烯酸酯皮肤表面剥离法 

氰基丙烯酸酯皮肤表面剥离法，又称为皮肤表面活检术或毛囊活检术，是一种低成本且无创的方法。其原理是使用2-氰基丙烯酸乙酯液体黏合剂去除皮肤角质层用于研究角质细胞、毛囊组织、粉刺和微生物，如蠕形螨。Holmes等将微粉刺按照0～4分等级评估其大小，再对每个等级的微粉刺进行分类计数，以此估算微粉刺平均大小。此方法可应用于任何年龄的受试者，在皮肤病理学和美容学以及实验性皮肤学研究中应用广泛。基于此研究方法同时衍生一系列分析程序，包括干燥分级、粉刺测量、角质动力学、角质测量、角质表面测量、角质异种测量和头皮屑评估等。

皮肤共聚焦激光扫描显微镜(RCM) 

RCM是一种非侵入性的皮肤影像工具，可实时显示皮肤结构，组织学水平分辨率达0.5~1.0μm，成像深度达200～300μm，可在细胞水平分辨率下可评估痤疮患者卵泡漏斗的内容物是否存在高反射物质、灰色无定形物质、白色角质点和炎性细胞(定义为圆形到多边形白色细胞)等情况。

Manfredini等在研究表明健康的皮肤时，发现其毛囊皮脂腺单位的形态出现亚临床改变，具体表现为毛囊漏斗部角化过度和角蛋白堵塞。Muguet等在表皮下38μm下观察表面健康区域微粉刺的结构，发现毛囊漏斗部边缘角化过度，直径增大且厚度增加，有丰富的角蛋白栓塞，内见洋葱环角蛋白结构和蠕形螨，漏斗部周边及内部见高折光炎性细胞浸润。在一项关于RCM评估痤疮严重度分级的研究显示：痤疮严重程度与毛囊漏斗部角化和角栓的数量、漏斗部直径、炎性 细胞密度和血流量相关。 

光学相干层析成像(OCT) 

OCT的技术核心是迈克尔逊干涉仪，技术基础是低相干干涉或白光干涉技术。其成像内容表现为浅灰色和深灰色，在皮肤中的轴向分辨率达10～15μm(缺乏细胞水平分辨率)，在皮肤的穿透深度达1.5～2.0mm，较RCM可检测更深的真皮结构。在微粉刺发生和消退过程中，OCT可以评估毛囊漏斗部直径、角栓及皮脂腺体积，显示真皮层微循环的血流信息，对炎性反应情况及代谢特征起到一定评估作用。

与健康人群相比，OCT显示痤疮患者表面健康的皮肤内增厚的毛囊皮脂腺导管数量增多，毛囊皮脂腺导管直径及皮脂腺体积逐渐变大，同时出现炎性反应和微血管网增多等情况。当炎性反应消退后，炎性细胞浸润及微血管网减少，而增厚的毛囊皮脂腺导管可能会持续存在。RCM可提供细胞水平的毛囊漏斗部变化及毛囊内容物，而OCT可以横截面方式检测较深部位的痤疮病变并显示血流情况，未来可将RCM和OCT结合用于痤疮成像，对痤疮进行严重度分级，实现痤疮无创的疗效评估。

微粉刺与痤疮的关系

微粉刺是粉刺形成的早期阶段，在痤疮非炎性皮损和炎性皮损中都可检测到微粉刺的存在，一项对23例痤疮患者进行48周的治疗随访研究显示， 微粉刺数量、非炎性皮损、炎性皮损的数量逐渐减少，并进一步分析了非炎性皮损、炎性皮损的数量与微粉刺指数(微粉刺占总毛囊数量的比例×微粉刺平均大小，按照0～4分评估微粉刺大小)存在线性关系，即微粉刺大小与数量和痤疮的严重程度呈正相关。这项研究与Bill Cunliffe教授的研究结果一致：痤疮越严重，微粉刺数量越多。这项研究结果为痤疮的防治提供了新的方向，对于表面健康的皮肤，保持低微粉刺状态有利于防止痤疮复发，笔者建议将微粉刺指数纳入痤疮患者随访的一项指标。 

微粉刺的治疗

控制微粉刺的形成可控制粉刺、炎性痤疮皮损的发展，是预防和治疗痤疮的关键。维甲酸药物亲脂性强，多集中于毛囊，有溶解粉刺、抗毛囊上皮细胞角化、抑制皮脂腺细胞增生和局部抗炎等作用，适用于痤疮的治疗。根据国际痤疮治疗共识，对于轻中度痤疮，首选外用维甲酸药物，包括阿达帕林0.1%和0.3%；他扎罗汀0.1%；维甲酸0.01%、0.025%、0.038%、0.04%、0.05%、0.08%和0.1%；异维甲酸0.05%和0.1%。

传统外用维甲酸药物因为较强的刺激性而限制了其应用，但新型制剂如阿达帕林受体结合选择性高，细胞毒性小，极大降低了红斑、干燥、脱屑等不良反应发生率，提高了患者的依从性。同时研究表明在痤疮动物模型研究中，分别外用12周的0.1%和0.025%维甲酸治疗，发现微粉刺减少了80%和35%。且在阿达帕林凝胶的注册研究显示，在所有疗效指标中，0.3%的阿达帕林疗效优于0.1%的，2种剂量的耐受性都很好，进一步说明单独外用维甲酸的疗效有浓度依赖性，即随着浓度的增加疗效更好。

维甲酸外用药物可有效减少微粉刺的数量，若停止治疗微粉刺又显著增多，这强调了外用维甲酸维持治疗的重要作用。对100例轻中度痤疮患者进行0.1%阿达帕林每周3次的维持治疗，发现非炎性和炎性皮损随着时间逐渐减少，证实维持治疗可显著改善轻中度痤疮患者的非炎性和炎性病变。关于痤疮的维持治疗策略以及外用维甲酸对微粉刺形成的影响，目前仅有非常有限的循证信息，有待进一步研究。 

结论

通过氰基丙烯酸酯皮肤表面剥离法、皮肤共聚焦激光扫描显微镜及光学相干层析成像等无创评估方法可对微粉刺在数量、大小、炎性细胞浸润、蠕形螨及血管等情况进行详细评估。外用维甲酸药物的维持治疗可通过调节毛囊皮脂腺上皮角化异常过程去除角质栓，减少微粉刺的数量，进一步防止及消除白头粉刺、黑头粉刺及丘疹、脓疱、结节等炎性痤疮皮损的发生，起到预防和治疗痤疮的作用。

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