朱兰：盆腔器官脱垂分期

编者按：在首都医科大学附属北京妇产医院第二十二届妇科内镜技术手把手学习班上，中国医学科学院，中国协和医科大学北京协和医院妇产科朱兰教授为学员讲解了盆腔器官脱垂分期，小编听完朱教授的讲课，对讲课内容进行了简要整理，供大家学习。本文已经过朱兰教授修改审核。

POPQ分期主要针对盆底结构进行量化而不是泛化，对影响生活质量的疾病，要给予病人量化指标和病人的主观反馈。所谓POPQ，即把女性盆地支持的状态用各种数值化的表达方法来完善出来。

POPQ分期与传统临床分度是有区别的。在不发表文献文章，不进行科研分析等前提下，只是在临床沿用传统的临床分度也是可以的，只要能够解决临床问题，有临床上个人的评判，并不是错误的。

中国传统临床分度：

I度 轻型：宫颈外口距处女膜<100px，未达处女膜缘

重型：宫颈已达到处女膜缘，阴道口可见子宫颈

II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内

重型：部分宫体脱出阴道口

III度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外

注意：坐骨棘的水平应该—6水平，坐骨棘是很重要的衡量女性解剖位置的点，其水平代表正常宫颈的位置水平，正常宫颈在—6到—5之间，即处女膜内6-5公分之间。所以I度轻型属于正常的范围。

POP-Q定量分期法，是美国Bump教授1996年提出的，利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的各2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。阴道解剖上以处女膜平面为参照零点，0表示处女膜水平，处女膜以上为负数，处女膜以下为正数。注意处女膜并不是外阴口。

Aa点：位于阴道前壁中线距尿道外口75px处，相当于膀胱颈的位置，根据定义此点变动范围在—75px—+75px之间。注意阴道黏膜的情况应以正常有皱褶状态下测量数值为准。在测量此点的时候，让病人做屏气动作，并持续用力停顿住，这时Aa点与处女膜的正负关系就是POPQ的Aa数值。没有膨出的标准病人，Aa点应该是—3，而完全脱垂的病人，最大值可以达到+3。

Ba点：位于Aa点和C点之间，界定了此点在阴道的上2/3粘黏膜，代表阴道顶端或前穹窿到Aa点之间中阴道前壁上段中的最远点，即屏气状态下，最突出点与处女膜的正负关系。在阴道上2/3这个区域之间，所脱垂最重的点就是Ba点。标准病人无脱垂时，Aa点和Ba点是重合的，完全脱出的病人，Ba点一定高于Aa点，一定>+3，一定不是C点。无阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数。Ba点最大限度很少有超出+8或+9。

Aa点和Ba点代表的阴道前壁，可以表明前盆腔内的状态，也可以表明阴道前壁膨出的状态。

而C点和D点可以表名中盆腔的状态。

C点：保留子宫的病人，此点代表宫颈的点，以最突出点为主。或代表宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端。

D点：有宫颈时的后穹窿的位置。实际上表明了宫骶韧带附着处的位置。

D和C的差值可以理解为是宫颈的长度。宫颈长度正常位3-4公分，现在理解大于4公分表明宫颈延长。所以在做C点和D点准确测量时候要注意是否有宫颈延长的问题。

Ap点：标准病人位于阴道后壁中线距处女膜75px处，病人在屏气状态下，与处女膜的关系。波动范围—75px到+75px之间。

Bp点：阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点及最膨出处。注意仍需在屏气状态下。阴道脱垂时此点在—75px内，子宫完全脱出时，此点将变为正数，最大范围不会超过10。

此表为九合法：前壁Aa和Ba在九和表最顶端，C点为宫颈的地方。后壁Ap和Bp在底端。中间一格中gh代表阴裂长度，pb代表会阴体长度，tvl代表阴道总长度。所谓阴裂长度即小阴唇的融合处到处女膜缘。会阴体是小阴唇融合处到肛门的中点。阴裂增加，会阴体变短，没有生育的病人，会阴体长，阴裂短，阴道分娩过的病人则相反。POPQ测量中都要求病人处于屏气状态，是否屏气影响小的则是阴裂和会阴体的测量。阴道的全长要求把脱垂的部位还纳到盆腔，再去测量。POPQ分期测量中最不准确的就是tvl，但误差对总体影响不大。

标准：没有膨出的病人，Aa是—3，Ba是—3，C点标准为—6，正常宫颈2-3公分，所以D点是—8或—9，Ap是—3，Bp是—3，gh在3公分左右，pb是3-4公分，tvl阴道长度与D是接近的。子宫切除以后没有D点。

以下通过具体病例来具体分析：

例1

这是一位子宫切除手术后的病人，把脱垂的器官全部还纳回去，然后找距离尿道外口3公分的点，点定后让病人做最大的屏气用力动作，可见Aa点的+3，最隆起的Ba点测量为+6。此病人因为切除了子宫没有宫颈，正常有宫颈的病人这种情况下C点一般是+7。此病人后壁没有膨出，临床上多数病人完全不膨出的机会是不大的。前壁膨出后多少会牵拉阴道的后2/3，阴道后段会有打褶，打褶会把宫颈拉下来，宫颈点和Ap点之间的任何穹窿附着点就会跟着向下走。病人有过阴道手术史或分娩史，其阴裂长度是4.5，会阴体长度是1.5，提示可能有重的裂伤。阴道长度为6，测量可能偏于保守。

例2

此病例也是一位子宫切除的病人，但暂且按照正常子宫保留的情况来分析。病人前壁没有明显脱垂出，是后壁为主的缺陷。Ba点和Aa点重合为—3。子宫切除即无D点，C点为穹隆处，本例C为-6。后壁的Ap点测量为+3减去处女膜内拐进去的1公分所以为+2、Bp点为后壁最膨出处。

病人子宫切除后的穹隆膨出，没有D点，C点就成为了D点。上述两个病人，C点就是后穹窿附着点，D点就不出现了。在某种程度上可以理解为D和Bp是重合的。穹窿点是子宫切除后的瘢痕附着的点，这点的判定很重要，可以区分前和后，问题的所在。

盆腔脏器脱垂分类标准：

0度：无脱垂

I度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘25px以上

II度：脱垂脏器最远端位于处女膜缘近端或远端25px内

III度：脱垂脏器最远端委员处女膜缘25px以下，但在（阴道总长度—50px）内

IV度：下生殖道完全脱出，脱垂最远端＞＝+（TVL-50px）

POP-Q I度并不是真正意义的脱垂，脱垂定义一定是在II度以上，II度以上才算POP。II度病人原则上不处理，有症状的病人也要慎重处理。症状性II以非手术的康复、锻炼、行为指导为主。最需要手术处理的多为III度。

传统分度与POP-Q对应中，传统I度对应POP-Q分度I度，传统II度对应POP-Q分度II度和III度，传统III度对应POP-Q分度IV度。

临床分度有几种方法，国际上应用最多的是POP-Q分度，约50%采用，在国际期刊则必须采用。临床诊疗中时并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。检查要求最好由一位医生来进行，中途不要换医生，以减少误差。体格检查中，向下用力屏气时进行分度，分度检查不一，以重者为准。最好在下午检查，会表现出病人严重的状态。直肠检查要区别直肠膨出和肠疝。

评价盆腔器官功能，除了解剖分期外，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确的评价盆腔器官的功能及手术效果。