脑卒中一站式CT应该先做CTA还是CTP？

脑卒中头颅“一站式”CT检查又称多模式头颅CT成像，包括CT平扫（NCCT），CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）。目的是扩大溶栓治疗时间窗，使更多的患者从溶栓治疗中获益。再过去几年中，脑卒中一站式检查越来越受到重视。DEFUSE 3和DAWN国际多中心临床研究均提示急性缺血性发病6 h以上的患者，在12和24 h内，多模态CT明确有半暗带存在，取栓后90d Rankin量表评分0~2分的患者达45%~49%。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》对急性缺血性卒中急性期多模态CT检查给予了推荐。

按照AHA/ASA 的最新指南，不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRI DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。

出血性卒中和缺血性卒中

根据最新的中国指南，对于疑似急性缺血性脑血管病患者，通常临床上会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型卒中，或疑似大血管闭塞所致卒中。对于轻型卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，这种患者CT平扫是首选检查方式，如患者情况允许，也可使用MR检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论。

当疑似大血管闭塞时，"时间就是大脑"，影像检查方法在满足下列各条件的情况下，检查过程越短越好：检查设备可以立即投入使用；检查时间较短；患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。

急性缺血性脑血管病影像检查模式主要分为3种：CT模式、MR模式及CT/MR混合模式。各模式均可准确检出脑出血、梗死、判别责任血管及缺血半暗带。目前，CT模式可适用于几乎所有患者，检查时间短，可进行快速"一站式"检查。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像检查通道）的设置情况进行影像检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，指南强烈推荐采用"一站式"CT检查模式作为急性缺血性脑血管病一线影像学检查手段。疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中规范化流程见下图。

时间窗定义为前循环动脉内治疗时间窗为6 h（股动脉穿刺开始时间），对于发病6 h内的拟采取动脉内治疗患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像。如有条件，建议采用多时相CTA扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。多期CTA的检查方法参见：缺血性脑卒中“一站式”CT检查。

对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑血管病患者，如果超时间窗（6~24 h）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像评估核心梗死区和缺血半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。因此，在指南中我们也可以看到，在平扫和CTA的基础上，还应该进行CTP检查。按照上面图中的流程，似乎应该是先做平扫，然后做CTA，最后做CTP。

这里就存在一个问题，如果先做CTA，找出犯罪血管，就需要在CTA完成后，等待造影剂的排出，然后再进行CTP检查。对于脑卒中的救治来说，无形当中延长了检查的时间。

考虑到大部分急性缺血性脑血管病责任血管部位在ICA颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者辐射及对比剂用量，在设备允许的情况下，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求。当CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段ICA时，建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查。

卒中介入治疗III研究（IMS III）结果提示，一站式CT 检查并没有延迟缺血性卒中的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt⁃PA）溶栓治疗或血管内治疗。而且CTA 对动脉精准取栓具有重要的指导作用。

总结

对于明确发病6h以内的急性缺血性脑卒中，可以不需要进行CTP检查，对于发病6-24h的患者或发病时间不明的患者，应该进行一站式CT检查，为了节省检查时间，应该先进行CTP检查，并使用CTP数据进行头部CTA重建和侧枝循环评估，如有必要，再进行头颈部CTA检查。