3种促排药用法、用量总结，还有常见问题解答！

卵巢刺激是调节卵巢功能的主要手段，也是不孕症治疗的重要组成部分。卵巢刺激分为诱发排卵和控制性超排卵，两者在用药和治疗方案上有相似之处，可将二者统称为促排卵技术。

诱发排卵(IO)：指采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能，一般以诱导单个卵泡生长发育、成熟和排卵为目的，主要应用于有排卵功能障碍的患者；控制性超排卵(COH)：又称超排卵或控制性卵巢刺激，是指用促排卵药物在可控制的范围内刺激多个卵泡发育并成熟，增加妊娠机会，其对象常具有正常的排卵功能。主要应用于体外受精(IVF/ICSI-ET)、子宫腔内人工授精(IUI)，也可以应用于有适应症的排卵障碍患者。

本文对促排卵的相关内容进行了整理，供大家参考。（仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据）

一、排卵的机理

雌激素正负反馈作用：高水平雌激素(1100pmol/L)持续2～3天，排卵前LH峰持续40—58小时(上升支14小时，高峰14小时，下降支20小时)，使卵子最终成熟。

LH峰的作用：激活卵巢壁纤溶酶、前列腺素增多、组胺增多。

二、促排卵前预处理

月经2～5天(D2-5)：查性激素LH/FSH≥2～3，可口服达英35，如为多囊卵巢综合征患者，同时服用二甲双胍，每天3次，每次0.5g，连服3周期，第4月D2复查LH/FSH，E2，LH/FSH比值<2或LH<10IU/L可以促排卵。

如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH>2～3，D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通。下周期D2～3复查激素正常后或FSH<10IU/L可促排卵。

月经2～5天阴超检查：如果有>10mm卵泡为卵泡囊肿，不宜促排卵；10—14mm囊肿无需治疗，D10～12天阴超复查，如果囊肿消失可开始注射HMG促排卵；囊肿存在，过5天再复查阴超。

大于20mm卵泡囊肿，选择口服达英-35或者优思悦，21天，下月D2～5天复查阴超，囊肿消失再促排卵。

三、促排卵助孕药物及方法

1、克罗米芬(CC)诱发排卵

CC排卵率60%～90%，平均70%，妊娠率11%～65%，平均40%。每个诱发排卵周期妊娠率可达35%～65%，与正常妇女自然周期妊娠率相似。CC多胎妊娠率为5%～10%，其中双胎占95%，3胎妊娠和4胎妊娠分别为3.5%和1.5%；流产率约为10%～15%。

CC诱发排卵方法

CC：月经D2-5天开始用药，50—100mg/d，共5天，一般来说是从50mg/d开始，PCOS加二甲双胍。

CC+HMG/FSH：在月经周期第2～5天开始口服CC 50～100mg/d，连用5天，服完CC后加用小剂量的HMG/FSH，75IU/d，待单个主导卵泡≥18mm时停用HMG/FSH，肌注HCG6000-10000 IU。排卵多发生于注射HCG后32～36h。

如果>18mm卵泡超过2～3个，中小卵泡较多，血E2≥2000pg/ml时，为避免发生0HSS，禁用HCG诱发排卵，改用GnRH-a类药物诱发排卵，如达菲林0.1～0.2mg皮下注射，排卵后补充黄体12～14天。

CC诱发排卵注意事项

CC发挥作用有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴(H-P-0)正负反馈机制，因而必须在体内有一定内源性E2水平的作用下才能发挥促排卵作用，如有月经周期，血E2水平<40pg/ml、对黄体酮撤退性试验阳性的患者诱发排卵有效。

CC剂量递增：若连用2～3个周期CC卵泡发育不良，按每次50mg方式逐次增加CC用量；一旦达到排卵剂量无须再进一步加量，有效排卵剂量可连用4～6个周期，每天最大剂量不宜超过150～250mg。

也可CC+HMG，即服CC 5天后根据卵泡大小注射HMG，无需每月递增CC剂量。

月经周期≤28天的患者月经第2～3天开始服药；月经周期≥30天的患者月经第5天开始服药；目的是保证最后1片药物与排卵至少间隔7天，避免CC的抗雌激素效应带来的负面影响。

CC副反应

CC服用后约10%的人出现头痛、头晕、燥热及潮红；卵巢增大14%，腹部不适7.4%，其他有恶心、乳房不适，脱发及视物模糊等。不适反应一般于停药后数天及数周可消失，并不产生永久性损害。上述副作用与剂量相关，故宜从低剂量开始。

CC单独应用促排卵偶有报道发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

CC对宫颈黏液及子宫内膜的影响：由于CC的抗雌激素作用，可以影响宫颈黏液性能，有15%～25%患者排卵前宫颈黏液的羊齿状结晶消失，黏液量少而黏稠，干扰精子穿行宫颈，还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。

2、来曲唑诱发排卵

来曲唑用药方法

月经周期2～5天开始口服，2.5mg～5mg/d，连续5天；对CC抵抗的PCOS患者，每天2.5mg，连续10天，成熟卵泡数和周期妊娠率均显著高于5天服药组，延长使用来曲唑的时间可以提高妊娠率。

用药过程中需用阴道B超监测卵泡的发育，当优势卵泡直径18～20mm时，注射HCG6000～10000 IU，注射后32～36h排卵。

来曲唑+HMG/FSH：在月经周期第2～5天开始口服来曲唑2.5～5mg/d，连用5天，服完来曲唑后加用小剂量的HMG/FSH，75IU/d，待单个主导卵泡≥18mm时停用HMG/FSH，肌注HCG6000-10000 IU，排卵多发生于注射HCG后32～36h。

如果>18mm卵泡超过2～3个，中小卵泡较多，血E2≥2000pg/ml时，为避免发生OHSS，禁用HCG诱发排卵，改用GnRH-a类药物诱发排卵，如达菲林0.1～0.2mg皮下注射，排卵后补充黄体12～14天。

来曲唑用药治疗效果及优点

来曲唑排卵率84.3%，周期妊娠率20%。

来曲唑单个优势卵泡发生率为80.9%，机制是芳香化酶抑制剂并不拮抗下丘脑的雌激素受体，因此中枢的反馈机制并未受到影响。卵泡开始生长后，随着雌激素水平的升高，正常的负反馈链可以限制FSH的反应，导致小卵泡闭锁，最终导致单个卵泡生长。

半衰期短，48h，不占据雌激素受体，且没有外周抗雌激素作用，不抑制EM的发育；剂量增加可能会引起芳香化酶的持续抑制，引起雌激素水平过低而不能在排卵时维持足够的内膜厚度。

来曲唑不良反应和并发症

来曲唑的诱发排卵剂量小，不良反应少见，耐受性好。

长期大剂量服用后可能出现中度的潮红、恶心、疲劳、体重减轻、失眠等，这主要与服药后体内雌激素水平降低有关。

其致畸作用有待观察，2006年对911例新生儿的一项研究表明，与CC比较，来曲唑并不增加先天性畸形的发生率。由于芳香化酶抑制剂的半衰期较短(45h)，且通常在卵泡早期给药(月经周期的第3～7天)，使得药物在受精和着床前就已经从体内清除干净，因此从生物学角度出发，这些药物在早卵泡期应用没有致畸作用。

3、注射促性腺激素（Gn）诱发排卵

月经3～5天开始使用FSH/HMG，每天75IU肌内注射，当宫颈黏液评分>8分，单个卵泡直径≥18mm，停用HMG，肌注HCG 6000-10000IU。排卵多发生于注射HCG后36～48h，注射HCG后当晚及第2、3日同房。

如果注射FSH/HMG 7天后B超显示卵泡大小无反应，则改为150lU/d，一周后仍无变化，则增加到225IU/d，直到卵泡成熟。

注射FSH/HMG前阴道B超测卵泡，如果储备卵泡较多，第5天开始用药；如果储备卵泡较少，第2～3天开始用药。

促排卵过程中，卵泡直径≤10mm时，生长速度每天1mm；直径>10mm时，每天生长速度为1.5～2mm，在注射HCG日，最合适的子宫内膜厚度为9～14mm，子宫内膜形态为A型，即三线征阳性。

Gn递增方案

起始剂量为FSH/HMG 75IU/d，月经第2～7天开始，注射3-5天阴超检测；卵泡增大者以原量维持或减量或隔日注射1次；卵泡无反应者每隔5～7天加用FSH/HMG37.5～75IU；卵泡直径>12mm时减量至每天1支，直至卵泡成熟；一般最大剂量为225IU/d；当1个主导卵泡≥18m时停用FSH/HMG，肌注HCG5000～10000IU。

此种用药方案目的是逐渐达到卵泡生长发育的FSH阈值水平，减少过度刺激，避免多个成熟卵泡生长发育和排卵。适用于FSH阈值不高者，以小剂量开始，根据卵泡发育和雌激素水平，逐渐增加剂量直到主卵泡发育形成，然后再维持有效剂量直到卵泡发育成熟。

Gn递减方案

起始剂量FSH/HMG 150～225IU/d，连续5天，然后进行B超监测卵泡发育和E2水平；当卵泡直径≥10mm时开始减量，FSH/HMG每3天减量37.5IU/d，减至75IU/d维持，直到单个优势卵泡直径≥18mm时注射HCG5000～10000IU。

此种用药方案的目的是快速达到卵泡发育的FSH阈值水平，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。当优势卵泡形成后再逐渐降低FSH的水平，减灭部分有活性的卵泡，达到单个优势卵泡发育成熟的目的。其理论根据是卵泡发育的FSH窗口理论即短暂的FSH水平超过其阈值并不增加优势卵泡的数量。适用于FSH阈值较高者，起始剂量为预计的反应剂量。

如果经过5天的起始剂量治疗后，卵泡直径<10mm，每隔2～3天增加FSH/HMG的剂量37.5IU，大约持续10天，直至直径≥10mm的卵泡出现；此时开始减低剂量，每3天减低37.5IU，直到成熟卵泡形成，然后如同上述方法处理。

如果经过10天的大剂量FSH/HMG治疗后，卵泡直径<10mm，则取消本周期治疗。建议下一个治疗周期采用小剂量递增方案。

Gn递增、递减序贯法

结合递增、递减法两种方案的特点，首先应用递增方案，当主导卵泡直径达14mm时，FSH/HMG减半直至HCG日。

开始的递增方案是为了找到卵巢反应的FSH阈值，而在卵泡晚期减少FSH/HMG，可使多余的卵泡闭锁，主导卵泡则继续生长，有利于单卵泡发育。

小剂量递增方案具有安全、不易发生过度卵巢反应的特点；缺点是费时、费用高。

递减方案具有省时、费用低的特点，但是容易发生卵巢过度反应；对FSH/HMG反应敏感的患者选用递增方案；对FSH/HMG反应不敏感的如肥胖、高雄的患者选用递减方案。

HMG+DXM(地塞米松)

PCOS病人雄激素水平较高，影响正常卵泡发育；当对CC+HMG治疗无反应时，可以在CC+HMG治疗时加用DXM 0.25～0.5mg，或口服强的松5mg/d，于月经第1天开始连续12～14d。

四、诱发排卵注意事项

1、促排卵与卵泡囊肿

在连续使用外源性Gn促排卵时，周期的第3～5天应该常规进行基础阴道B超检查，了解卵巢基础状况。如果没有明显的卵巢残存卵泡囊肿或卵巢增大，可以继续进行下一个治疗周期，不需要间隔。连续治疗周期较间隔卵巢刺激周期和自然周期有更高的周期妊娠率和累计妊娠率。

当基础超声发现1个或几个≥10mm卵巢囊肿，最好推迟本周期促排卵治疗。卵巢囊肿会影响卵泡对Gn的敏感性，卵巢刺激周期成功率较低，也可能因为新出现的卵泡很难与退化的卵泡囊肿相区分。对这类病例，可口服避孕药1～2个周期，囊肿大多在1～2个月内消失。

2、PCOS促排卵注意事项

此类患者有内源性Gn及E2，首选用来曲唑或CC治疗，若治疗无反应，可用HMG/FSH治疗。

CC抵抗的PCOS无排卵患者常对相对低剂量的Gn刺激产生反应，其反应阈值与过度反应阈值非常接近，易引起卵巢过度刺激。因此，FSH/HMG的起始剂量应根据体重指数(BMI)和以往促排卵情况调整，除常用的Gn递增方案外，更适用低剂量递增方案和递减方案。用药前评估患者的T、LH、AFC、年龄、雄烯二酮等初步估计患者的反应剂量。

3、诱发排卵

卵泡直径18—20mm成熟，当日或次日注射HCG5000-10000IU或GnRH-a类药物(达菲林)0.1—0.2mg皮下注射诱发排卵，注射后24—48小时排卵，平均36小时。注射当日或第二、三日同房，48—72小时阴超检查卵泡有无排出。

注射达菲林诱发排卵后35小时注射HCG2000 IU，可预防该药可能引起的黄体缺陷。有发生OHSS风险者不宜注射HCG补充黄体。

如果>18mm卵泡超过2～3个，中小卵泡较多，血E2≥2000pg/mL时，为避免发生0HSS，禁用HCG诱发排卵，改用达菲林0.1～0.2mg皮下注射，或丙氨瑞林0.15～0.45mg肌内注射，排卵后补充黄体12～14天。

4、阴超监测卵泡发育

月经2—5天开始阴超检测，服促排卵药物后于月经第10天阴超检测，促排卵后卵泡直径每天增长约1—3mm，根据卵泡大小确定连续注射HMG几天，决定下次做阴超时间。

根据卵泡大小选择注射HMG/FSH剂量和方法：卵泡直径<10mm、每天注射1支HMG，注射4～5天复查阴超；卵泡直径10—12mm、每天注射1支HMG，注射3～4天复查阴超；卵泡直径12—14mm、每天注射1支HMG，注射2～3天复查阴超；卵泡直径14—16mm、每天注射1支HMG，注射1～2天复查阴超。

每天注射HMG1支，注射5—7天HMG无明显生长，改为递增法；每天注射2支，3—5天后阴超，如卵泡明显增长，减为每天1支。

5、子宫内膜发育状况的观察与处理

月经期子宫内膜厚度一般为3～5mm，卵泡直径>16mm内膜厚度应>8mm，卵泡成熟时(直径18～20mm)最合适的子宫内膜厚度为9～14mm，子宫内膜形态为A型即“三线征”阳性。

在注射HCG日，子宫内膜厚度为9～14mm，子宫内膜形态为A型。

卵泡直径>12mm时内膜厚度<6mm，口服戊酸雌二醇每天4—8mg，3天后复查阴超，如果子宫内膜厚度没有明显增厚，可改用阴道放置芬吗通白或红片1mg(即1/10或2/10芬吗通中的1mg/2mg17β-雌二醇片)，或皮肤涂抹爱斯妥每天2次。

以上是对诱发排卵治疗用药及注意事项的总结。