Nature：人类细胞的伦理学---知情同意

针对细胞捐献者的问题，本期《自然》有一篇关于WI－38细胞的传记性报道——Medical research: cell division（http://www.nature.com/news/medical-research-cell-division-1.13273），主要回顾了这段历史和一些伦理学争论问题。同期的《自然》杂志还有一社论A culture of consent.，也值得阅读。

来源于胚胎组织的WI-38细胞诞生50多年后，科学和社会仍对使用人类组织开展研究的伦理学问题争论不休。

Leonard Hayflick, pictured in 1982, inspects WI-38 cells that he derived from aborted fetal lungs. The cells have been used to produce vaccines in use worldwide.

科学家利用一位女性患者组织，培养成一种细胞系，这种细胞成为国际上广泛使用的最重要医学研究工具，数千万生命因此被挽救，许多商业机构大量获利。但是，提供这个组织的女患者和她的家庭早就被世人遗忘。这就是著名的Hela细胞的故事。

提供肿瘤组织的患者是一名黑人妇女，使用她的组织并没有经过她本人的同意。著名女作家Rebecca Skloot在她精彩的畅销书The Immortal Life of Henrietta Lacks中对Hela细胞的前生今世都有非常精彩细致的描写，非常值得阅读。

Hilary Koprowski, director of the Wistar Institute, is inoculated by Stanley Plotkin with rabies vaccine developed using WI-38, in 1971.

Some original glass ampoules of WI-38 cells, created in 1962.

这里引用一个读者对这本书的描写：谁是Henrietta Lacks？她是一个身量苗条的女人，棕色皮肤，面容娇好，善于烹饪，是五个孩子的母亲，生活在六十年前巴尔的摩——那时，黑人还不能与白人同院看病，而她正是在慈善医院John Hopkins的“有色病房”查出宫颈癌。很快，异常恶性的癌症细胞无可逆转地占据了她几乎所有的内脏器官，“像覆盖着一颗颗白色的珍珠”，她抽搐、咳
血、消瘦，死于1951年的秋天。从Henrietta Lacks体内提出的癌细胞，在实验室里疯狂繁殖，成为人类历史上首次在体外被成功培养的细胞株——大名鼎鼎的Hela细胞。

这次讨论的细胞是WI-38，这是美国Wistar研究所建立的人胚胎肺成纤维细胞系，WI-38的贡献和影响比Hela更大，主要是因为这个细胞是一种正常的细胞，而Hela毕竟是肿瘤细胞。这种正常的人类细胞在人类病毒疫苗制备中有更大优势，虽然也有用Hela细胞的疫苗，但是人们担心会引起肿瘤，因此难以推广。

根据报道，这个WI-38细胞来自一个合法堕胎的胎儿，半个世纪前，一个瑞典妇女终止妊娠后，她生下的胎儿肺组织被最终制造成WI-38细胞。这让一些人很不舒服，但胎儿组织在当今医学研究中仍是广泛应用的重要手段，除用来制作疫苗外，也可以用来生产治疗类风湿、囊性纤维化和血友病等重要疾病的药物。

所有权的问题。去年9月，制备WI－38细胞的Leonard Hayflick给《科学》的信中就对相关问题进行了描述，信中也对Skloot书中提出的问题，关于被丢弃人体组织的所有权问题的进行了直接回应。

Henrietta生前从没有被询问是否同意使用她的宫颈癌细胞，HeLa建立发生在1951年，而WI-38建立是在1962年。是否瑞典孕妇同意使用她的胎儿组织已经不得而知，而她获得任何补偿也几乎不可能。最重要的当事人，负责实施流产手术的妇产科医生，安排将胎儿的肺组织送给美国的Hayflick，著名的瑞典病毒学家Sven Gard（1998年去世），都已经过世。Hayflick自己也不知道，而那位孕妇已经明确表示她不想过多谈这个问题，只希望不要被打扰。

WI-38的故事和Skloot的书都明确提出这样的问题，科学家、企业和公共健康都从一个饱受争议的组织细胞学研究中获得各自利益。这种争议必将继续，因为它们是可以自身复制的有生命的细胞。利用这个WI－38细胞开发风疹疫苗的发明人Stanley Plotkin的话在上篇文章被引述，“retrospective ethics is easy but presumptuous” 这也是对这个事件比较形象的描述。

世界医学会的赫尔辛基宣言是最重要的人类研究的伦理学参考，但是这个宣言直到1964年才被通过。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院上个世纪60年代末才成立科研伦理委员会。美国政府到1974年才制定了关于人类相关研究项目的规则。当然，在科研中人类自身和组织器官是否受到适当保护仍是一个问题。例如，3月份就曾经对早产儿实行吸氧治疗是否应经过父母同意的问题的讨论。

似乎科学家们对公众关于隐私的争议并不在意，例如尽管Skloot的书已经引起广泛争论，但是2013年仍有科学家发布关于Hela细胞的基因序列，而且完全没有征求Henrietta Lacks家人的同意。后来这些学者意识到这已经侵犯了HenriettaLacks家人的隐私，撤销了他们的基因序列数据。

2011年7月，美国人类研究保护办公室临时提出第一个重大规定，以规范将来20年内人类相关研究项目。针对人类相关研究，使用手术或其他途径的人类组织，该规定建议（不是强制）有书面知情同意。这是很重要的改变，对提高人类相关研究的公众信任度和责任都很关键。但不幸地是，情况并不乐观，至少距离最终的制定强制性规定尚有时日。

Leonard Hayflick today at his house in Sea Ranch, California. “We all owe a moral debt to the tissue donors,” he says.

当然也有走向另一个极端的例子，例如在威斯康辛州，2011年关于组织捐献的提案“禁止研究使用任何来自未出生胎儿的组织和细胞。”

《自然》明确反对这一提案，不过它提出了一个重要问题，填写使用胎儿组织的知情同意不会动摇反堕胎者的看法，但确实可以对研究有很大帮助。无论有多么高尚的目的，如可以帮助挽救生命的科学研究和医学手段，但这件事情必然会引起公众的关注。针对这两个细胞的使用、是否应该获得经济补偿等问题的讨论，至少可以让我们获得必要的教训和经验。

这是有人写的述评，非常精彩，值得阅读。

第一次听说这本书，是在今年上半年一个阴沉的午后。我几乎可以肯定那是一个周二，而我又照例逃掉了上午的两节统计课。吃过午饭收拾房间，打开收音机，传来Terry Gross的Fresh Air，之后一个小时里，我一动不动地坐在地上，听完了整个节目。

被采访的年轻女作家叫做Rebecca Skloot，新作（实际上是她的第一本书）The Immortal Life of Henrietta Lacks。谁是Henrietta Lacks？她是一个身量苗条的女人，棕色皮肤，面容娇好，善于烹饪，是五个孩子的母亲，生活在六十年前巴尔的摩——那时，黑人还不能与白人同院看病，而她正是在慈善医院John Hopkins的“有色病房”查出宫颈癌。很快，异常恶性的癌症细胞无可逆转地占据了她几乎所有的内脏器官，“像覆盖着一颗颗白色的珍珠”，她抽搐、咳血、消瘦，死于1951年的秋天。

从Henrietta Lacks体内提出的癌细胞，在实验室里疯狂繁殖，成为人类历史上首次在体外被成功培养的细胞株——大名鼎鼎的Hela细胞。它在生物医学研究中的地位之重要，以至于连我这样不学无术的家伙都早早听说了它的大名。

在那次访谈里，给我留下印象最为深刻的，是当Rebecca与Henrietta的丈夫取得联系时，那个年老的男人一生中所听说过的唯一“cell”，就是他儿子在监狱里被关押的那一种。这一句话以迅雷不及掩耳之势击中我的神经，将“黑人、贫困、极其有限的教育、犯罪频发的邻里”等词捆绑在一起，气势汹汹地丢在我的脑海里，而与此同时，长期以来与HeLa细胞所联系在一起的那些词语——科学、新知、洁净——却也一一浮现，两厢对望，黑白立判，针尖麦芒，完全无法妥协。

科学与种族的混杂，再加上许多充满人性的鲜活细节，促使我终于找来了这本书，一口气看完，才发现这书里的内容，远比我原先设想的要多得多。

Rebecca以自己的采访经历以及Herrieta与她家人的生活为线索，穿插了医学发展、种族对抗、医患关系、科研伦理等许多内容——她写这本书历时十年，搜集了大量资料，涉猎颇广，但三百多页看下来，感觉竟然不是太芜杂，而是想知道更多。

以HeLa细胞在科学上的重要性，即便这本书里充斥着诺奖大牛也不奇怪——确实曾有两页中出现三个诺奖获得者，而且横跨几十年，研究方向也各不相同。不过，这本书的纯科学内容实在不多，有几页草草提到宫颈癌由HPV感染导致，而HPV插入了Henrietta的p53基因，成为它们癌变的原因，又有一处提到端粒酶在HeLa细胞中的作用，此外就是HeLa细胞污染其他细胞系的情况，占据了一章有余。不过这些对于我本来也不是阅读兴趣所在，有无并不紧要，只是有时兴起，仔细寻找漏洞，用来判断作者严谨与否——还好还好，并没有任何扎眼的硬伤。

科学方面有趣的内容是几十年前的科研条件。培养出HeLa细胞的实验室，从培养间到水池，居然都是大老板一草一木动手搭建——George Gey是 一等一的巧手男，点石成金变废为宝，而且会开车去附近农场亲自从鸡心取血，因为鸡血是他实验室里细胞培养液的重要成分之一。是的，那个时候，每个实验时都 有自己的巫婆汤配方。一幅黑白照片上，穿着像护士的女实验员提着大个暖壶，沿着桌边往插着漏斗的培养液瓶里挨个倾倒分装，不得不说古意盎然。而标准化的商业培养液将要等到HeLa细胞能够被广泛培养之后才应运而生。另外让我大跌眼镜的是Gey频频往实验室里投进私人收入，以至于后来他作为实验管理员的妻子必须单独设立实验室的银行账号——我所不确定的是，这在当时莫非相当普遍？


每次看到几十年前的科研情况，总有非常原始的感受。而当时医疗状况，也往往如此。譬如宫颈癌的治疗，那时对放射线的伤害已经有了一定认识，研究者们不会 再做出在衬衫口袋里放上一管铀的事情，但当日常见的放疗法依然是把装满铀的管子直接放入病人患处，几乎是现在难以想象的事情。而想想这样的事情不过是六十 年前，又不能不生出许多感叹。

书里很重要的一个部分，有关科学伦理。从纳粹时代的人体实验讲起，零碎提到许多让人胃部缩紧的故事，譬如曾经流行用监狱犯人做实验，有科研者给他们注射HeLa细胞，观察他们是否长出癌症。媒体对此广泛报道，犯人争先恐后表示“我当然害怕，但我曾对那个女孩做出可怕的不公之事，这只不过我应得的小小惩罚而已”，看得我更加不寒而栗。又如臭名昭著的黑人梅毒实验，以及召集精神病人进行“气脑造影术”（抽空病人大脑外部的脑脊液，注入空气后进行X-ray成像），无不耸人听闻，超乎想象。可是，与许多人想象的不同，Henrietta的案例却并不违规。事实上，直到现在，在正常医疗操作中取出病人的组织之后，是被保留起来还是被科研者用于研究，都无需得到病人的额外同意。在美国，每年有百万计的组织样品被取下，其中有许多是接受遗传病检查时的新生儿血样，在上学期的某节课上，曾有女教授对此表示不满：“我不知道他们以后会拿我儿子的血样做什么，他们甚至不用告诉我！”但她也不能不承认，这么多生物样品是一笔多么巨大的科研财富——呃，她是个遗传流行病学家。

知情同意书之外，又提到盈利与专利问题。Henrietta的儿子最为耿耿于怀的便是，母亲的细胞每年为生物医药制品公司创造巨额利润，而他们依然一贫如洗，无法支付医疗保险，只能靠基本的Medicaid修修补补。可这方面的法律法规也并不对他们有利，虽然现在已经规定需要对实验对象告知潜在的商业价值（并不意味着价值一定要与病人同享），但当时并无这样的规定。细胞组织离体之后就与病人毫无关系，再也不属于其本人。

为了保护科研被试的权益，过去几十年间曾出现许多次反复拉锯的争论，在每一次争论中，一些科学家们总是反复以“会阻碍科学发展”为 由进行反对，但每次法令通过之后，科研依然向前，地球照旧转动，而新一批成长起来的研究者自然从一开始就习惯并接受已有的法规，而那些不怎么光彩的往事， 似乎就只出现在八卦的史学家笔下，而很少被埋头做研究的圈内人提起，真不知这样的遗忘是好还是坏。而唯一可以肯定的是，类似的争论还会在未来反复出现，而 在乐观的心态下，我总相信科研与人权会相伴前行。
因为Henrietta是个黑人，种族问题几乎是无可争辩的核心。事实上，科学伦理的问题里，也有不少围绕着种族展开，譬如Henrietta子女对John Hopkins无比的仇恨与畏惧，对John Hopkins利用、甚至害死了他们的母亲深信不疑——在种族隔离的时代里，他们从小就听惯了坏医生晚上出来抓人做实验的故事，那是黑人父母用来吓唬孩子不要夜里外出的灵丹妙药。从来没有人跟Henrietta的子女们好好讲过他们母亲的细胞究竟被用来做过什么——白人科学家找上门来抽血，留下了是替他们做癌症筛查的错误印象，以至于在其后好几年间，他们一直等待着自己永不会到来的的检查报告。直到Rebbeca和Henrietta的小女儿Deborah认识很久之后，Deborah最深的恐惧仍然是“说，你是不是John Hopkins派来的？”作为一家在种族隔离的时代里少有的能提供慈善医疗给黑人看病的医院，Hopkins竟然与黑人之间对立、矛盾、误解、仇恨如此之深，令人心中五味陈杂。

正如我听收音机时感受的那样，Henrietta的一家，就是我所想象中美国黑人城市贫民的缩影——子女众多，贫困、教育极其有限、没有正式工作、总是在监狱进进出出，甚至他们汇集黑人常见的各种疾病，从母亲时代的梅毒和宫颈癌，到现在的糖尿病、高血压、中风。但另一方面，他们热情、感情充沛、人际关系亲密——我曾经在底特律坐公车，那是在San Diego，LA，DC和Ann Arbor坐公车从未有过的经历，一车黑人，一路上谈笑风生。司机和每一个上车坐门口的人聊天问好，口气熟悉得宛如街坊邻居。当车挤的时候，拄拐杖抱小孩的一上车，大 家七嘴八舌地出主意，让他们去宽敞的地方坐下。一个身材庞大的女人，一直吃着冰激凌，逗身边不认识的小女孩玩，如同祖孙俩。我因为没带手机，后座刚认识的黑人青年毫不犹豫地借给我用，两次。我本来听多了底特律治安如何可怕，对公车不是没有忌惮，但坐过之后只能嘲笑自己的无知和偏见。
往往是无知造成偏见，偏见进而生产出无缘无故的仇恨。对于Henrietta的子女，他们的仇恨，虽然并非无缘无故，却的确大多来自于误解，完全可以被知识与信息消释。可惜，那么多人获益于他们母亲的细胞，在它们被取出之后的三十年间，竟没有一人向他们提到这些细胞的存在，而当科学家们终于找来的时候，又取过血样就消失。当Deborah为了进一步了解母亲，前去实验室献血的时候，科学家送给她一本Medical
Genetics，告诉她那里有关于她母亲细胞的一切——只上到初中，而且因为耳聋而无法听清老师的Deborah，连看普通报纸文章都要查字典，如何能看得懂这样的专业教材？那个留下“癌症筛查”错觉的女研究者，实际是因为英语不好（她当时应该刚从台湾到美国），Henrietta一家又有浓重的南方口音，才造成了误解。在Rebecca采访她时，她表示对当时造成的错误非常抱歉，但又无比单纯地说“我觉得他们之所以这么受伤，是因为他们不知道自己的母亲如此有名，对科学贡献如此之大。”我简直要跳起来：他们怎么会不知道？！正是因为他们知道，所以才受伤！其实我无意责备这些科学家，他们几乎无一例外都是心地善良的好人，对科研有着无以伦比的热情，只是久居实验室，过惯了与其他精英打交道的生活，使得他们根本无法想像Henrietta一家的感受，大约也从未想过要努力去照顾他们的感受。这些科学家无法想到，许多对于他们似乎是与生俱来，极其容易理解的东西，对其他的人，也许是天书——当一位科学家终于邀请Deborah和弟弟去实验室参观，并让他们在显微镜下观看他们母亲的细胞时，那个弟弟大惑不解地问他，我的母亲是黑人，这些细胞为什么不是黑色的呢？——它们是绿色的。

实际上，这是整本书最让我感动的一段。在HeLa被取出、培养、研究五十年之后，Henrietta的子女终于第一次看到了母亲的细胞。“它们真美，”Deborah悄声说。而我几乎泪下。
总的来说，这是一本相当不错的书。我喜欢它翔实的内容，充满人情味的小故事，平实流畅的语言——当然可能稍显平淡。但因为涉及面太广，这本书给我一种面面俱到，但都点到为止的感觉，当然，不论是种族、人类被试权益保障，还是科学发展的本身，每一个话题都足以被扩展成一整本书，Rebecca无法同时兼顾广度与深度，也是情理之中。另外，让我感到遗憾的是，作者虽然在史实与细节上很下功夫，却很少有深刻的议论和见解，在她讨论许多重要历史时，似乎只是罗列资料，却没有下功夫挖掘，让人感觉很不过瘾。并非我不喜欢“安静地站在一边的作者”，但她的安静，似乎不是一种透彻的客观，而是一种思考的缺乏。当然以她的年龄与背景，我的要求是苛责了。

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