Medpage：在硝酸甘油短缺的日子里

硝酸甘油短缺问题上个月一直在困扰着美国新泽西州 Awad博士和他的急诊团队。

Awad博士在接受MedPage Today采访时表示，“静脉注射硝酸甘油是我们治疗心肌梗死、高血压危象和急性失代偿性心力衰竭的主力药物。而且静脉注射硝酸甘油的替代药物很少，现存的替代药多与不良事件相关。”

现在急诊部正面临着一场噩梦：制作商货源短缺削弱了硝酸甘油供应，使得美国许多急诊研究团队无法获得治疗首选药物。就在上个周，美国硝酸甘油唯一生产厂商Baxter International由于供货问题而减少了出货量。

因此医疗机构应该找到应对短缺的长期方法。但是正如Mount Sinai医院的医生 Bafuma博士指出的那样，现在的首要问题是，“硝甘点滴供不应求，我们用什么治疗APE（急性肺水肿）？”

那么我们可以用什么来救急呢？

足量硝甘药膏

作为马里兰大学的一名急诊药剂师和毒理学家， Hayes博士推荐急诊科医生在治疗急性冠脉综合征时考虑选用其他方案，例如舌下含服或硝甘药膏。他表示，最近静脉注射硝酸甘油的短缺窘境已经导致医院仅剩下几瓶储备硝甘。

The Emergency Medicine PharmD博客提出了一个可行且简易的救急方式——使用硝甘药膏替代静脉注射型硝酸甘油。

但是Bafuma强调对于APE患者，他还是尽可能的不使用这种替代方式，因为该方式药效延迟释放增加了治疗的不确定性。

硝甘喷雾剂

来自CHRISTUS Spohn医院的急诊医生Justin Hensley指出，他采用400mcg规格硝甘喷雾剂治疗APE，每四分钟使用滴定法消耗一支喷剂。作为范德堡大学急诊医学系主任，Corey Slovis认为喷雾剂是一个理想的可选方式，但他同时指出该治疗的关键是滴度测定。

Bafuma表示着也是他正在尝试使用的替代方式。

硝甘舌下含服

Swaminathan博士是纽约大学急诊医学的一名助理教授，同时也是Bellevue市的一名急诊医生。他表示，与硝甘药膏相比，他更乐于使用种类多样的硝甘舌下含服片。他指出，400mcg剂量的含片每分钟吸收量约为70到80mcg。

Slovis博士认为这种方式存在累加效应，“如果血压水平在5分钟后依然没有得到改善，药量应加倍。”他在email表示，“一般来说患者含服一片药物后，其血压就会下降，因此我们一般起始治疗使用一片含服。对于危重患者，我们在硝甘的药效基础上将治疗措施升级到双水平气道正压通气（BiPAP）或持续正压通气（CPAP）。”

研究团队在使用速尿（强效利尿剂）治疗前先给予患者胸片检查确定胸腔积液情况。之所以这么做是因为COPD恶化、肺炎或肺癌有时会混淆患者症状。而速尿会使情况更糟，并且会增加死亡率（见下文）。

如果患者出现哮喘症状，Slovis博士表示他们会给予患者支气管扩张剂治疗。当患者需要更多的含服药物时，他们只需要暂时移除面罩就能完成治疗。

静点ACEI类药物

在治疗急性心衰方面， Hayes博士推荐使用依那普利减少前负荷，使用尼卡地平降低心脏后负荷。 Swaminathan也推荐使用依那普利，但不作为一个独立的替代方式，而是治疗APE药物的辅助用药。

Swaminathan表示，他推崇使用ACEI是因为“该药物降低了神经激素激活水平”。他一般采取静脉注射1.25mg低剂量依那普利的方式。低血压患者不适用这种方式。

硝普钠尝试治疗

Hayes表示硝普钠可以同时降低前负荷及后负荷，他同时指出该药价格最近不断升高。有人担心药物代谢作用的氰化物毒性，但是 Slovis此类事件“十分少见，在急诊科尤其罕见。”因为这种作用需要长期及大剂量药物积累。

Awad指出，我们有必要让人们知道对于肝功或肾功损害的患者，硝普钠是一个非常好的选择。硝普钠起效快，剂量变化小，不良事件少，或可成为高血压更好的替代治疗方式。

斟酌使用尼卡地平

对于急性失代偿心衰患者， Awad提到有研究指出1 mcg/kg/min尼卡地平是最佳治疗剂量。本月早些时候，他就此问题开展了相关研究。

避免使用的药物

奈西利肽

急性心衰治疗方案移除了奈西利肽，但依然有人尝试使用该药。尤其有的医院并未立即停止使用该药。Awad查阅了相关文献，认为停止使用是合理的。Swaminathan也指出了该药的不适用性。

一线袢利尿药

过去医生认为APE是由于过度负荷引起，所以他们多使用诸如速尿在内的一线袢利尿药物。Swaminathan在美国急诊医学会议上指出这仅仅是一个毫无根据的“传说”。他最近在其文中写到，利尿只是导致了体液转移而已。

“在你终止后负荷增加及终止神经激素的级联反应前，速尿无实际疗效，” Swaminathan说，“在治疗的前10到20分钟，速尿恶化了患者状况，而这段时间是APE复苏的重要节点。”

“短缺”情况下Slovis博士的对策

硝甘含服，每5分钟1到2片，3次。监测血压。

如果患者症状得到控制，改用硝甘药膏或口服异山梨醇硝酸酯。

如果未控制症状（血压大于160/100mmHg），可用以下选择：

1.静脉注射依那普利，0.625-1.25 mg静推；

2.静脉注射肼屈嗪，5-10mg静推；

3.静脉注射硝普钠。

Slovis博士表示，最后几行的药物不能替代硝酸甘油，“虽然急诊科可替代静脉注射硝酸甘油的方式尚缺乏研究数据，但是每个医生都应尽量在没有最好药物的情况下做到最好。”

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