呼吸机相关性气管支气管炎和肺炎：一种疾病两种表现

重症监护病房的患者通需有创机械通气（iMV）。虽然iMV可挽救生命，但也具有某些风险，如呼吸机诱导的肺损伤和呼吸机相关下呼吸道感染（VA-LRTI）。VA-LRTI明显与医疗资源的消耗有关，即由于长时间撤机导致的长时间有创机械通气和长时间ICU住院。最近，ICU医生已经意识到，院内感染不仅会延长住院时间，而且与社区获得性感染相比，还与较差的长期预后相关。

过去，对VA-LRTI的研究集中在呼吸机相关性肺炎。中间过程称为呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）。VAT引发了诸多讨论，也被认为是一种在不同的出版物中忽视的疾病。VAT和呼吸机相关性肺炎（VAP）的微生物学特征相似，而C-反应蛋白和降钙素原在VAP和VAT中也有明显重叠，无法充分区分。主要担忧是，某些医疗系统中，VAT被用于“掩盖”真正的VAP发病率，因此某些认为肺炎是可避免并发症的医疗系统中，用VAT降低VAP的发生率，而抗生素使用并未真正改变。在病理生理学方面，VAT可能代表了定殖和肺炎间的中间状态，VAP的预防策略也适用于VAT。此外，某些机械通气的成年人可能病程早期诱发肺部细菌负荷，但会清除肺部细菌定植，而不会出现VAT或VAP的感染迹象。再者，治疗VAP后，某些细菌仍可生长，然而，这只是一种定植，不应该被治疗。肺炎并不是一种非黑即白的疾病，由宿主、细菌和iMV间的相互作用引起的“定殖”和“肺炎”是一个连续统一体。很容易理解的是，肺炎始于气道定植，当局部防御失效时，肺实变和肺泡间隙感染就会发生。最近有报道称，VAP表示该时间段出现了免疫麻痹，而研究VAT可能有助于我们更好地理解免疫系统如何应对感染，并帮助我们找到更有效的治疗方法。

关键问题是不同注册机构中VAT的患病率和发生率是多少。在文献中，比较已发表的观察性研究时，发现差异很大。这可能因为不同作者对VAT的定义不同，这就需要兼顾特异性和敏感性，就像许多其他疾病和临床实体的定义也会兼顾。为何某些人群中VAT报告的比率极高，本文作者认为，导致混乱的原因是缺乏微生物文档（即“未行微生物学检查”或“没有微生物学检查的记录”）。为避免不必要的抗生素治疗，我们赞成使用支气管镜对气道适当的评估，来增加样本的特异性。另一层复杂性是成像问题，一直最广泛使用的、且很可能仍将是多年诊断工具的是便携式胸部X光。VAT是一种VA-LRTI，与VAP的唯一区别是不影响肺实质。人们普遍认为，与计算机X光相比，便携式X光的灵敏度和特异性较断层扫描（CT）扫描差。因此，CT扫描被认为是学术研究的金标准，但在转移去行检查的过程中，CT扫描并非绝对安全，这已被多次记录。可能的又便携、且安全的解决方案是肺超声（LUS），但仍需进一步验证。对医护来说，LUS友好、无创，且可在床边重复多次。虽LUS不足以诊断VAP，但胸膜下实变似乎是VAT最早的超声征象，这就可能促使医生在接下来的几天里更积极地寻找VAP症状。此外，将LUS纳入评分可能有助于VAP诊断，但还需要进一步验证。限制LUS的重要因素，包括操作者间的差异较大和缺乏明确的实变影像，特别是对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）这类肺结构被破坏的患者（图1）。

床边治疗决策流程或决策制定流程，涉及免疫、细菌负荷和受损的局部肺免疫防御相互作用，但对于免疫、细菌负荷和受损的局部肺免疫防御方面的了解，还不完善。VAT呼吸机相关气管支气管炎，VAP呼吸机相关肺炎，MV机械通气，LUS肺部超声检查。

图1呼吸机相关的下呼吸道感染（VA-LRTI）

有些作者考虑使用本文开头介绍的术语VA-LRTI，这是为了将VAT和VAP视为一对实体，从而可以把定义的讨论留在后面，专注于患者的实际管理。虽然这两个实体抗生素治疗的时间不同，但这将使我们避免不必要的诊断和治疗延误，而延误对患者不利。当医生采用VA-LRTI诊断策略时，需要解决一些矛盾。解决矛盾的一种可能方法是，相对于VAP患者，在VAT患者中减少抗生素的使用时间。一个可能的随机研究可能会设立不同的治疗时长分组，然而，如何分组缺乏证据，正在进行的研究将为如何分组提供启示。该方法是严谨和有效的，我们已经看到许多例子证明“一刀切并不适用于所有情况”。社区获得性肺炎，已广泛考虑短时程抗生素治疗，证明安全且容易实施。短期方案可能对VAT是理想的，还可能支持使用生物标记物来确定治疗持续时长和有效的感染清除。另一种可能提供良好预后的策略是雾化抗生素。近20-30年来，人们一直考虑雾化抗生素，但最近在VAP患者中研究结果阴性，使人们重新认识到iMV患者中使用抗生素极为复杂。由于雾化器不同、通气设置不同和某些肺区灌注通气不匹配，雾化抗生素技术是否是解决方案以及如何给药方面变异很大，也让临床困惑。

综上所述，VAT和VAP染病方式相同，即病原体定植于近端气道，然后向深部气道发展（VAT），直到局部防御被击垮，出现肺泡损伤和该水平的感染（VAP）。使用术语VA-LRTI，我们可以简化这一病理生理学难题，并确定共同的病因。对于VAP治疗，已成功地实施7到10天的抗生素疗程，而对于VAT，可能疗程更短和雾化抗生素即可。宿主的局部防御决定了是否会从VAT发展成VAP，不治疗VAT，则患者是否会发展成VAP就无法预测。我们的目标是建立一个经过验证的通用的VAT定义，在这个定义中，LUS检查可提供关于肺实质有无实变的进一步信息，以及基于雾化和短期抗生素疗程的治疗策略。VAT是一种危重患者的临床疾病，而不应把它看作行政或管理问题。