GW-ICC 2016：郭艺芳谈心衰合并COPD，β受体阻滞剂使用率低
2016-10-21 郭艺芳 长城国际心脏病学会议
β受体阻滞剂是慢性心衰药物治疗的基石，长期充分地应用β受体阻滞剂治疗可显著降低慢性心衰患者的心血管事件风险、再住院率以及死亡率。然而，近日发表在《Heart》杂志上的一项研究结果却表明，大量的心衰合并慢性阻塞性肺病（COPD）患者并未接受β受体阻滞剂治疗。研究共纳入89861例 COPD患者、24237例心衰患者和10853例心衰合并COPD患者。心衰合并COPD患者的平均年龄为79 岁，其中
β受体阻滞剂是慢性心衰药物治疗的基石，长期充分地应用β受体阻滞剂治疗可显著降低慢性心衰患者的心血管事件风险、再住院率以及死亡率。然而，近日发表在《Heart》杂志上的一项研究结果却表明，大量的心衰合并慢性阻塞性肺病（COPD）患者并未接受β受体阻滞剂治疗。 研究共纳入89861例 COPD患者、24237例心衰患者和10853例心衰合并COPD患者。心衰合并COPD患者的平均年龄为79 岁，其中60%为男性，27%既往心肌梗死。在心衰合并COPD的患者中，同时服用β受体阻滞剂和ACEI或ARB的比例为22%；在仅有心衰的患者中，该比例达到41%（校正后OR 0.54，95%CI 0.51~0.58，P＜0.001）。联用吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β受体激动剂（LABA）和长效M受体阻滞剂的心衰合并COPD患者中，同时服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的比例为27%；在不服用β受体阻滞剂的情况下，服用ACEI/ARB的比例达到46%（1316例）。
图1. 吸入疗法时，使用β受体阻滞剂的情况。深色表示患者服用ACEI/ARB，不服用β受体阻滞剂；浅色表示患者同时服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂
河北省人民医院郭艺芳教授对此评论道，对于合并COPD的心衰患者，因为过度担心β受体阻滞剂对于气管-支气管的不良作用，很多医生与患者会拒绝应用此类药物治疗。该研究结果正反映了这一现象。
然而，已有大量研究结果表明，对于合并COPD的慢性心衰患者，应用β受体阻滞剂治疗同样可以显著降低心血管事件风险，并改善其远期预后，并且这些研究结果与治疗理念已在相关指南性文件中得以体现。简单地讲，除合并支气管痉挛的患者外，多数情况下，COPD并非应用选择性β1受体阻滞剂治疗的禁忌证。当然，COPD患者可能对于β受体阻滞剂的治疗更为敏感。与无呼吸道疾病的患者相比，此类患者应用β受体阻滞剂治疗时，要更为密切地监测呼吸道的症状与体征，以及心率和血压，以更小的剂量启动治疗，并根据治疗反应，缓慢增加到患者所能耐受的最大剂量或指南所推荐的目标剂量。
对于我国慢性心衰合并COPD患者应用β受体阻滞剂的治疗现状，郭艺芳教授指出，我国尚缺乏大规模的调查。不过，一些小型回顾性研究结果表明，我国情况也不容乐观。不仅如此，很多没有明确适应证的患者却接受了β受体激动剂的治疗。对于合并慢性心衰与缺血性心脏病的患者，β受体激动剂可以显著增加不良心血管事件风险。总之，在今后临床工作中应该更加重视这一问题，努力减少β受体激动剂的应用，提高β受体阻滞剂的治疗率。
延伸阅读
心衰合并COPD患者的临床特征、运动训练反应和预后
2013年，《美国心脏杂志》（Am Heart J）杂志发表的一项研究显示，心衰患者合并COPD与高龄、合并症多、运动耐量减低、心血管死亡率/心衰住院率增加有关。不管患者是否合并COPD，β受体阻滞剂的选择性与预后无关。
该研究结果显示，在有COPD状态的2311例患者中，11%（249例）确有COPD。COPD患者的年龄更大、合并症更多、使用β受体阻滞剂更少。在基线水平，COPD患者耗氧量峰值较低，Ve/Vco2斜率较高。中位随访2.5年，COPD与死亡率/住院率、死亡率、心血管死亡率/心衰住院率增加相关。多变量校正后，心血管死亡/心衰住院风险仍增加（HR 1.46，95%CI 1.14~1.87），但死亡率/住院率（HR 1.15，95% CI 0.96-1.37）、死亡率（HR 1.33，95% CI 0.99-1.76）无显著增加。
该研究是对HF-ACTION试验数据进行的分析。HF-ACTION试验共入选2331例接受或未接受有氧训练的心衰患者（射血分数≤35%）。通过Cox模型分析了临床特征与预后（死亡率/住院率、死亡率、心血管死亡率/心血管住院率、心血管死亡率/心衰住院率），以及与运动训练的关系。同时还分析了β受体阻滞剂的心脏选择性与预后的关系。
参考资料：
[1] Underuse of β-blockers in heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. Lipworth B, et al. Heart 2016;0:1-6. doi:10.1136/heartjnl-2016-309458.
[2] Clinical Characteristics, Response to Exercise Training and Outcomes in Heart Failure Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Findings from HF-ACTION. Mentz et al. Am Heart J. 2013 February ; 165(2): 193-199. doi:10.1016/j.ahj.2012.10.029.
专家简介
郭艺芳教授，现任河北省人民医院副院长、老年心脏科主任；兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国高血压联盟理事、河北省医学会老年医学分会主任委员，《中华高血压杂志》、《中国心血管杂志》常务编委。
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