Stroke：脑中风后，经食管心脏超声，有何益处？

心脏栓塞是急性缺血性卒中（AIS）和短暂性脑缺血发作（TIA）的第二大原因，约占所有病例的20%。尽管心房颤动（AF）是心源性卒中最常见的原因，但其他主要的心脏栓塞来源，如心脏血栓、卵圆孔（PFO）瓣膜病、室壁运动紊乱、心内膜炎或心房肌瘤，只能通过心脏影像学检测。

因此，心脏超声是中风和TIA诊断工作的一个重要组成部分。然而，心脏超声对脑卒中患者治疗相关结果的诊断效果并不确定。

卒中指南建议，超声心动图作为急性卒中常规诊断的一部分是合理的。然而，这些建议所依据的证据很少，对于是否应该使用经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE），以及哪些患者应该进行心脏超声检查，建议要么模糊不清，要么根本没有提供。

在寻找潜在的心肌栓塞来源时，是否需要进行TEE检查，目前还存在着矛盾和争论。欧洲卒中组织对卒中单位的认证标准要求同时具备TTE和TEE。在检测主要的心脏栓塞来源方面，TEE通常被认为比TTE更敏感，因为它在评估主动脉弓、左心房和心房间隔方面更有优势。这也包括对PFO的检测，根据积极的临床试验结果，对于选定的年轻隐源性卒中患者，可能需要进行介入封堵。

然而，对于TEE检测一个导致治疗改变的发现所需的诊断数量，在当代TEE技术和治疗决策中并没有很好的特点。最后，TEE是一种半侵入性的方法，比TTE更耗费资源和成本，这进一步增加了平局的可能性。

有研究报告称，在AIS或TIA患者中，TEE和TTE的诊断结果是相互矛盾的。结果不一，有3.4%的窦性心律和无心脏疾病的患者在TEE后改变了治疗策略，也有高达1/3的未确定病因的卒中患者口服抗凝药物，或在TTE正常的卒中患者中通过TEE检测到40%的心脏来源的栓塞。

大多数现有的研究都有10年以上的历史，因此，既不能反映当前缺血性卒中二级预防的证据，也不能代表现代超声技术。

在CONTEST研究（Comparative Effectiveness Study of Transthoracic and Transesophageal Echocardiography in Stroke）中，我们旨在确定在AIS或TIA患者中，TEE比TTE的诊断率有所提高，这些患者在心脏成像前尚未确定中风原因。

为此，德国汉堡大学的Götz Thomalla等人，前瞻性地评估了5个卒中中心（学术和社区医院）的TEE中未被TTE检测到的与治疗相关的发现的频率。

根据目前推测的心脏栓塞性缺血性卒中的治疗和二级预防的证据，务实地判断TTE和TEE发现的潜在治疗相关性。还旨在评估额外的TEE对根据TOAST(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)标准对卒中原因分类的影响。

在这个多中心队列研究中，他们对心脏超声检查前的急性缺血性卒中或原因未定的短暂性缺血发作患者进行了TTE和TEE研究。主要结局是TTE和TEE中与治疗相关的发现率，由专家小组根据目前的证据来定义。进一步的结果包括TEE后对卒中原因评估的变化率。

在2017年7月1日至2019年6月30日期间，他们共招募了494名患者，其中492名（99.6%）接受了TTE，454名（91.9%）接受了TEE。平均年龄为64.7岁，204人（41.3%）为女性。

TEE显示出比TTE更高的治疗相关发现率（86[18.9%]对64[14.1%]，P<0.001）。除TTE外，TEE还导致29名（6.4%）患者有治疗相关的发现。

在191名≤60岁的患者中，通过TEE观察到27名（14.1%）患者有额外的治疗相关的发现。在453名患者中，有52名患者（11.5%）在TEE后改变了卒中原因的分类，导致TEE前后的卒中原因分布有显著差异（P<0.001）。

这个研究的重要意义在于发现了：在未确定病因的卒中患者中，TEE比TTE产生了更多与治疗相关的发现。TEE对年轻的卒中患者特别有用，在7个≤60岁的患者中，有1个有治疗相关的发现。

原文出处：
Thomalla G, Upneja M, Camen S, et al. Treatment-Relevant Findings in Transesophageal Echocardiography After Stroke: A Prospective Multicenter Cohort Study. Stroke. Published online September 9, 2021. doi:10.1161/STROKEAHA.121.034868