中西医结合救治急性药物性肝衰竭患者1例
2019-04-17 程红杰 欧晓娟 张巧妍 中国中西医结合消化杂志
患者，男，４２岁，主因发现小便浓茶色２０余天，加重伴皮肤及巩膜黄染６ｄ于２０１７年１０月１６日入院。患者于２０余天前无明显诱因出现小便浓茶色，自诉全身肤色及巩膜无明显黄染，未予重视。１０余天前因发热，自行服用对“对乙酰氨基酚、安乃近”等药物，经治疗后热退。６ｄ前突然出现皮肤及巩膜黄染，伴纳差不思饮食，先后到其他医院急诊就诊，予对症保肝、退黄、抗感染等治疗，因病情危重及经济问题等原因最终周转至我院。
患者，男，４２岁，主因发现小便浓茶色２０余天，加重伴皮肤及巩膜黄染６ｄ于２０１７年１０月１６日入院。患者于２０余天前无明显诱因出现小便浓茶色，自诉全身肤色及巩膜无明显黄染，未予重视。１０余天前因发热，自行服用对“对乙酰氨基酚、安乃近”等药物，经治疗后热退。６ｄ前突然出现皮肤及巩膜黄染，伴纳差不思饮食，先后到其他医院急诊就诊，予对症保肝、退黄、抗感染等治疗，因病情危重及经济问题等原因最终周转至我院。
入院症状见：躁动不安，全身皮肤及巩膜重度黄染，伴反酸烧心，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳呆，眠差，小便呈浓茶色，大便日一行。
体检：Ｔ３５．０℃，Ｐ８０次／ｍｉｎ，Ｒ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ１４０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝１３３．３ｋＰａ）神清，精神弱，定向力障碍。全身皮肤、巩膜重度黄染。心、肺、腹（－）。双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理征（－）。舌红绛苔白厚腻，脉细滑。入院后辅助检查：乙肝表面抗体、ｅ抗体、核心抗体均阳性，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，甲肝、丙肝、戊肝抗体、乙肝表面抗原及ｅ抗原均阴性，自身免疫性肝病抗体均阴性，免疫球蛋白（ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ）、补体Ｃ３、Ｃ４均未见明显异常，巨细胞病毒ＤＮＡ（－），ＥＢ病毒ＤＮＡ（－），ＰＣＴ０．０５ｎｇ／Ｌ，ＣＲＰ１７．７９ｍｇ／Ｌ。腹盆腔增强ＣＴ：慢性胆囊炎；胆囊窝积液；胰尾增粗。肝功：谷草转氨酶（ＡＳＴ）９４Ｕ／Ｌ，谷丙转氨酶（ＡＬＴ）６４７Ｕ／Ｌ，总胆红素（ＴＢＩＬ）２１５．０μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素（ＤＢＩＬ）１１９．５μｍｏｌ／Ｌ，总蛋白（ＴＰ）５１．０ｇ／Ｌ，白蛋白（ＡＬＢ）２８．２ｇ／Ｌ，总胆汁酸（ＴＡＢ）２１１．８μｍｏｌ／Ｌ，碱性磷酸酶（ＰＬＴ）１８５Ｕ／Ｌ，谷酰转肽酶（ＧＧＴ）２１１Ｕ／Ｌ。凝血：凝血酶原活动度（ＰＴＡ）３％，凝血酶原时间（ＰＴ）７９．２ｓ，国际标准化比值（ＰＴ－ＩＮＲ）６．７８，凝血酶时间（ＴＴ）２０．４ｓ，活化部分凝血酶时间（ＡＰＴＴ）７７．６ｓ，纤维蛋白原浓度（Ｆｂｇ）１．６５ｇ／Ｌ。
中医诊断：黄疸阳黄肝胆湿热。
西医诊断：药物性肝炎急性肝衰竭。西医治疗方面，入院后予紧急输入新鲜冰冻血浆４００ｍｌ以补充凝血因子，改善凝血功能；并积极予还原型谷胱甘肽、甘草酸苷、水飞蓟宾葡甲胺片保肝治疗，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群，谷氨酸清除血氨、改善肝性脑病，醒脑静开窍醒神，口服乳果糖等保持大便通畅、清除血氨等有毒物质等治疗。经治疗后患者定向力基本恢复正常，ＡＬＴ、ＡＳＴ等指标缓慢下降，凝血逐渐恢复正常，但是胆红素仍然呈上升趋势。予加用熊去氧胆酸２５０ｍｇ，ｑｉｄ、丁二磺酸腺苷蛋氨酸１ｇ，ｑｄ，利胆治疗。
中医治疗，入院后为保持患者大便通畅，促进毒素自肠道排出，予中药灌肠治疗，处方：生大黄５０ｇ，当归３０ｇ，枳实３０ｇ，厚朴３０ｇ，赤芍３０ｇ，红花１０ｇ。７剂，水煎２００ｍｌ，每日１次，灌肠。
入院９ｄ后患者转氨酶较前下降，但是黄疸仍未消退，且仍自觉乏力、纳差，眠可，小便可，大便偏干，舌红绛苔中部厚腻，脉细滑。故加用中药清热利胆退黄中药口服，处方：茵陈１５ｇ，生栀子１５ｇ，生大黄１０ｇ，黄柏１０ｇ，柴胡１５ｇ，党参２０ｇ，茯苓３０ｇ，红枣１０ｇ，赤芍２０ｇ，丹参２０ｇ，丹皮１０ｇ，泽泻１０ｇ，甘草１０ｇ。７剂，水煎２００ｍｌ，早晚分服。服用后患者胆红素逐渐下降，乏力、纳差等症状较前好转，效不更方，继续上方服用５剂。入院２１ｄ后患者复查胆红素指标较前明显下降，自诉小便颜色较前变浅，乏力明显好转，舌淡苔薄白，脉细。上方去生大黄、黄柏、柴胡、丹皮、泽泻、红枣，将茵陈、生栀子加量，并加白术、炒扁豆、山药、炒薏米等扶正祛邪，处方：茵陈１５ｇ，生栀子１５ｇ，丹参２０ｇ，赤芍２０ｇ，党参２０ｇ，茯苓３０ｇ，白术１５ｇ，炒扁豆２０ｇ，山药２０ｇ，炒薏米１５ｇ，甘草１０ｇ。７剂，水煎２００ｍｌ，早晚分服。
患者住院２９ｄ后ＰＴＡ升高至８４．６％，ＡＬＴ、ＡＳＴ等指标明显降低，准予其出院。并嘱其出院后继续水飞蓟宾葡甲胺片、熊去氧胆酸等药物。随访３个月后肝功能、凝血基本正常，停用保肝、利胆药物。随访至今，患者一般状况良好。
讨论
患者既往无肝病病史，实验室检查结果也可排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、其他病毒感染等因素，个人生活史可排除酒精性肝病等原因。患者发病前因发热而服用大量解热镇痛药物而出现肝功能异常、黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病，符合肝衰竭的诊断标准。
根据本患者实验室检查及临床表现，该患者属于胆汁淤积型药物性肝损伤。熊去氧胆酸（ＵＤ－ＣＡ）是治疗胆汁淤积型肝硬化的药物之一，本患者虽无肝硬化，但是胆汁淤积严重，予加用ＵＤＣＡ治疗患者胆汁淤积。根据本患者的体重计算，按照１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）的标准予患者口服后患者的胆红素较前明显下降。在积极西医治疗的同时，中医疗法在本患者的治疗过程中发挥着重要的作用。本患者以目黄、身黄、小便黄为首发症状，属于中医黄疸的范畴。《医学入门》中记载“肝与大肠相通”，所以治肝病宜疏通大肠。所以治疗过程中，予中药灌肠治疗，保持大便通畅。研究显示大黄、赤芍、厚朴、枳实等清热、泻下药、活血化瘀的药物在治疗肝衰竭的中药灌肠药物使用频率最高。在本例患者中予大黄、厚朴、枳实等药物泻下通便以助邪毒排出，同时予当归、赤芍、红花活血化瘀。
经保肝治疗后肝细胞损伤慢慢恢复，转氨酶逐渐下降，此时黄疸仍然不退，予加用中药辨证论治，保肝退黄治疗。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰“黄家所得，从湿得之”，可见湿邪是本病的主要致病邪气之一，湿邪阻滞中焦，损伤脾胃运化功能，从而使痰湿内生，郁而化热，湿热内盛，交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍皮肤，故肤色黄；下注膀胱，故小便黄；上蒸头目，故见白晶黄染。《景岳全书·黄疸》曰“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”在本病治疗过程中本着急则治其标的原则予清利肝胆湿热、利湿退黄为原则。以茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减。《伤寒论》记载“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”、“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”。此二方均可用来治疗黄疸之阳黄之证。故方中大黄、栀子、黄柏、茵陈苦寒清热燥湿；同时栀子、茵陈、泽泻利小便，使黄从小便而解；柴胡疏肝，改善肝脏疏泄功能，促进胆汁排除；“肝体阴而用阳”，加用红枣以充肝血，以增强肝用；近世关幼波认为血瘀与湿邪互结是黄疸反复难愈的主要原因，提出“治黄必治血”等观点，所以用药中加入赤芍、丹皮、丹参等活血药物；加以党参、茯苓健脾化湿；调以甘草之甘，俾苦寒之品损伤脾胃之气。在患者疾病后期，黄疸消退明显，但是仍有乏力等症状，考虑患者病情一度危重，损伤脾胃、久病耗伤气血，所以在利湿退黄的基础上加用参苓白术散加减以健脾化湿，滋补后天之本以使患者生化有源，进而促进疾病的痊愈。
回顾该患者的主要发病原因为病后自行服用大量药物，在生活中自行用药须注意服药安全，不得超说明书剂量服用药物，同时也要尽量避免同时服用多种药物。
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