ACC 2023：于波教授总结大会精彩亮点

美国新奥尔良ACC.23/WCC受到了全球心血管医师的高度关注，ACC.23/WCC国际心血管大会完美落幕！ 会议发布了多项突破性的临床试验，有力地推动了临床治疗的发展，下面我们就会议期间的几项临床试验进行探讨。

他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 水平显着降低心血管疾病风险。 YELLOW III 研究旨在通过血管内成像（OCT 和 NIRS/IVUS）评估接受最大耐受剂量他汀类药物 26 周的心血管疾病患者冠状动脉斑块和外周血单核细胞 (PBMC) 基因表达分析的变化 接受 Evolocumab 后。 该研究的主要终点是通过 OCT 评估的最小纤维帽厚度 (FCT) 变化和通过 NIRS 评估的最大 maxLCBI4 mm 变化。 次要终点是通过 OCT 评估的最大脂质弧、脂质长度、脂质体积指数、巨噬细胞积累和钙化的变化； 通过 IVUS 评估的动脉粥样硬化斑块体积百分比 (PAV) 和总动脉粥样斑块体积 (TAV) 的变化； 和 PBMC 基因表达的变化。 共有137名患者被纳入研究，最终有110名患者完成了试验随访。 研究结果显示，经过26周的强化降脂治疗后，与基线水平相比，总胆固醇、LDL-C以及总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的比值等生化参数均显着降低。 与之前的水平相比，成像主要终点显示 FCT 和 maxLCBI4 mm 有显着改善。 其中，OCT 显示 FCT 从 70.9 μm 增加到 97.3 μm，FCT < 65 μm 的患者比例从 48% 减少到 13%，80% 的患者纤维帽增厚。 NIRS 结果显示 maxLCBI4 mm 从 306.8 显着下降至 213.1。 在次级影像学研究终点中，OCT 结果显示强化降脂治疗 26 周后的最大/平均脂质弧、脂质长度和脂质体积指数与前期相比有显着改善，最大/平均脂质弧和脂质体积指数也有类似显着下降。 平均巨噬细胞弧、巨噬细胞长度和体积指数。 在钙化中，只有钙化长度的减少具有统计学意义 (p = 0.03)，并且未观察到最大/平均钙化弧的显着变化。 在 IVUS 结果以及 NIRS 结果中的 LCBI 中也观察到 PAV 和 TAV 的显着降低。 这是针对具有非阻塞性病变和低基线 LDL-C 水平的稳定患者的多模态成像研究的第一份报告，这些发现进一步支持对患者进行强化降脂策略，而 PBMC 转录组学结果有助于建立预测 用于筛选对 PCSK9 抑制剂具有显着斑块形态反应的受试者的模型。

TARGET 试验是一项由研究者发起的前瞻性、多中心、随机对照试验，涉及 1,216 名有稳定型心绞痛和冠状动脉疾病 (CAD) 症状的患者。 患者以 1:1 的比例随机分配到 CT-FFR 护理组（指南指导的药物治疗 [GDMT] 或现场 CT-FFR 指导下的有创冠状动脉造影 [ICA]）或标准护理组（GDMT 或 ICA 以压力测试为指导）。 在CT-FFR组中，如果一条或多条主要冠状动脉的CT-FFR小于或等于0.80，则患者直接转诊进行ICA； CT-FFR>0.80，推荐最佳药物治疗； 而在对照组中，如果压力测试结果为阳性，则建议使用 ICA。 主要终点是接受有创冠状动脉造影术但无阻塞性 CAD 或阻塞性疾病且未在 90 天内接受干预的患者比例。 次要终点包括主要不良心血管事件 (MACE)、生活质量、心绞痛症状和 1 年时的医疗费用。 CT-FFR 治疗组 608 名患者中的 421 名 (69.2%) 和标准治疗组 608 名患者中的 483 名 (79.4%) 接受了有创冠状动脉造影。 与标准护理相比，CT-FFR 护理组接受有创冠状动脉造影但无阻塞性 CAD 或阻塞性疾病未接受干预的患者比例显着降低（28.3% [119/421] 对 46.2% [223/483] , p < 0.001)。 总体而言，CT-FFR 治疗组接受血运重建的患者多于标准治疗组（49.7% [302/608] 对 42.8% [260/608]，p = 0.02），但 1 年时的 MACE 没有 不同（HR：0.88；95%CI：0.59-1.30）。 随访期间两组的生活质量和症状改善相似，CT-FFR 护理组有降低成本的趋势（差异，-¥4233；95%CI：-¥8165 至 ¥973，p = 0.07 ). 这些发现表明基于现场的机器学习 CT-FFR 策略是可行、安全和有效的。

BIOVASC 研究是一项前瞻性、开放标签、多中心、随机、非劣效性试验，其中纳入的患者被随机分配到立即完全血运重建 (ICR) 或仅罪犯加分期完全血运重建 (SCR)。 在 ICR 组中，所有明显的狭窄病变均在指数手术期间得到治疗。 在 SCR 组中，除罪犯病变外的所有其他病变均在第一次住院期间或通过 6 周内的再入院进行治疗。 该研究的主要终点是 1 年时全因死亡率、心肌梗死、任何计划外的缺血驱动的血运重建或脑血管事件的复合终点。 共有 1525 名患者接受了随机分组，其中 764 名接受了 ICR，761 名接受了仅罪犯加 SCR。 在 1 年随访的 1506 名患者中，ICR 组的 57 名患者 (7.6%) 达到主要终点，而 SCR 组的患者为 71 名 (9.4%)（HR：0.78，95% CI：0.55 -1.11，p = 0.001）。 全因死亡发生在直接组 14 例（1.9%）和分期组 9 例（1.2%），两组全因死亡发生率无显着差异。 直接组中有 14 名患者 (1.9%) 发生心肌梗死。 分期组中有 34 名患者 (4.5%) (HR: 0.41, 95% CI: 0.22-0.76, p = 0.005)。 与即刻组 (4.2%) 相比，分期组 (6.7%) 的计划外支架植入发生率更高（HR：0.61，95% CI：0.39-0.95，p = 0.030）。 两组的卒中发生率相似（1.5% 对 1.6%）。 此外，亚组分析（男性与女性以及年轻与年长患者）显示出相似的结果。 医学博士 Robert Diletti 表明，在 1 年的随访中，对于患有多支血管病变的 ACS 患者，立即完全血运重建并不劣于分期完全血运重建，并且立即完全血运重建确保患者在等待期间不会再次心脏病发作 对于第二个程序。 该团队将继续跟踪患者五年，我们期待着进一步的结果。

RENOVATE-COMPLEX-PCI 研究是一项由研究者发起的、前瞻性、多中心、开放标签的随机研究，研究者以 2:1 的比例将纳入的参与者随机分配到血管内成像引导组或血管造影引导组。 该研究的主要终点是靶血管衰竭、心脏原因死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的复合终点。 共有 1639 名患者被随机分组，其中 1092 名患者接受了血管内成像引导干预，547 名患者接受了血管内成像引导干预。 在 2.1 年的中位随访时间内，主要终点事件发生在血管内成像组的 76 名患者 (7.7%) 和血管造影组的 60 名患者 (12.3%) 中（HR：0.64，95% CI：0.45- 0.89，p = 0.008）。 血管内成像组患者的心源性死亡、靶血管相关性心肌梗死和临床驱动的靶血管血运重建发生率分别为 1.7%、3.7% 和 3.4%，而血管内成像组患者的发生率分别为 3.8%、5.6% 和 5.5 分别在血管造影组中占 %。 本研究表明血管内影像引导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在降低复杂冠状动脉病变患者的主要终点方面优于血管造影引导PCI，为当前血管内影像引导PCI的临床应用提供了新的可靠证据。

LODESTAR 研究是一项针对在韩国 12 个中心接受治疗的 CAD 患者进行的随机、多中心、非劣效性试验。 患者被随机分配接受 LDL-C 目标策略（LDL-C 水平在 50 至 70mg/dL 之间作为目标）或高强度他汀类药物治疗，其中包括瑞舒伐他汀 20mg 或阿托伐他汀 40mg。 主要终点是死亡、心肌梗死、卒中或冠状动脉血运重建的 3 年复合终点，非劣效性界值为 3.0 个百分点。 研究结果显示，在达标治疗组中，分别有 43% 的患者接受中等强度他汀类药物治疗，54% 的患者接受高强度他汀类药物治疗。 该组平均 3 年 LDL-C 水平为 69.1 mg/dl，高强度他汀组为 68.4 mg/dl (p = 0.21)。 主要终点发生在达到目标治疗组的 177 名 (8.1%) 患者和高强度他汀类药物组的 190 名 (8.7%) 患者。 上述发现表明，在 CAD 患者中，LDL-C 水平在 50-70 mg/dL 之间的治疗目标策略并不劣于高强度他汀类药物。 结果表明，对于LDL-C水平目标范围内的患者，可以考虑使用他汀类药物进行个体化和精准治疗。

在本次会议期间，医学博士、公共卫生硕士、FACC 的 Paul M. Ridker 提出了一项有趣的研究，表明残余炎症风险是未来主要不良心血管事件、心血管死亡和全因死亡的有力预测指标。 他们对患有动脉粥样硬化疾病或处于高风险动脉粥样硬化疾病的患者进行了协作分析，这些患者正在接受当代他汀类药物治疗，并且是多国 PROMINENT (n = 9988)、REDUCE-IT (n = 8179) 或 STRENGTH (n = 13078) 试验。 在这三项试验中，观察到的基线高敏 C 反应蛋白 (hsCRP) 和 LDL-C 的范围，以及每种生物标志物与后续心血管事件发生率的关系几乎相同。 残余炎症风险与 MACE 事件显着相关（最高 hsCRP 四分位数与最低 hsCRP 四分位数，调整后的 HR：1.31，95%CI：1.20-1.43，p < 0.0001），心血管死亡率（HR：2.68，95%CI：2.22-3.23） , p < 0.0001) 和全因死亡率 (HR:2.42, 95%CI:2.12-2.77, p < 0.0001)。 相比之下，残余胆固醇风险与 MACE 的关系是中性的（最高 LDL-C 四分位数与最低 LDL-C 四分位数，调整后的 HR：1.07，95%CI：0.98-1.17，p = 0.11），并且与心血管疾病的关系不大 死亡 (HR:1.27, 95%CI:1.07-1.50, p = 0.0086) 和全因死亡 (HR:1.16, 95%CI:1.03-1.32, p = 0.025)。这项研究的结果表明强化脂质 降压联合抗炎治疗可能是未来动脉粥样硬化疾病的标准治疗策略。

原始出处：

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2023/03/15/19/47/ACC23-WCC-Highlights