中年男性，发现左下肺占位，请诊断！

【所属科室】

胸外科

【基本资料】

患者，男，49岁

【病史】

两年体检时发现左下肺占位，昨天体检时发现左下肺占位较前明显增大，无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛、胸闷，无发热、盗汗。

【既往史】

否认肝炎、结核等传染病史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史；已戒烟5年。

【影像图片】

【讨论问题】如何诊断？

【讨论】

评论1：左下肺体积缩小，左肺下叶背段及部分基底段见团块状稍高密度影，边缘稍模糊，内见支气管充气征，增强扫描病灶呈强化不均匀，两肺下叶见斑点状、索条状、毛玻璃样密度增高影，边界较清，右肺下叶并见多发斑点状钙化灶。考虑左肺下叶占位，淋巴瘤可能性大，建议必要时穿刺活检。

评论2：从CT上看左肺下叶见团块状高密度影，右肺下叶见多发结节状钙化密度影，因此可以考虑左肺炎症、右肺下叶陈旧性结核可能，建议治疗后复查，肺癌待排。

评论3：患者最近有没有发热的症状，如果现在发热的话首先考虑炎症发作，但患者两个月前就已经发现了占位性病变，因此不能排除恶性病变的可能，如果患者现在没有发热症状，考虑肿瘤可能性大，建议活检确诊。

评论4：患者通过体检发现肺内病变体体积增大，现在没有明显的发热体征，因此首先考虑恶性病变，建议穿刺活检来诊断。当病变范围较大时与一些肺癌和少见疾病如肺内淋巴瘤难以鉴别，可以先实验性的治疗几天复查，如果效果不明显还是考虑活检吧。

评论5:前面看到有老师提到了肺内淋巴瘤这个病，我也感觉可以高度怀疑，首先这个患者没有炎性体征，因此怀疑恶性病变，患者两年前就发现了病变，如果是肺癌进展应该比这快，从影像表现上看也符合淋巴瘤的表现，因此我建议尽快活检确诊以免耽误了最佳治疗时机。

【最终结果】肺B细胞淋巴瘤

肺内淋巴瘤是一种来源于支气管的低度恶性肿瘤，多数学者认为淋巴瘤并非肺组织所原有，而是在吸烟、免疫性疾病及慢性感染等长期刺激下继发的。淋巴瘤影像学表现特异性不大，病变主要位于支气管周围间质，如呼吸性细支气管及支气管壁、小叶间隔及胸膜下间质，因此影像学上表现为沿支气管、血管束分布的单发或多发圆形结节影，直径不等，大者可充满肺叶；低度恶性的病变可以浸润肺间质但不破坏支气管结构，可见支气管充气征，表现为沿肺段分布的实变，还可见到小叶中心性微结节。恶性程度较高、生长较快的病变可出现中心液化坏死，表现为空洞征。当合并感染或曾经治疗，病变一般出现钙化。其他少见的影像学特点有间质性病变及肺不张等。间质性病变常为小叶间隔增厚，组织病理学表现为淋巴管炎；而肺不张则为肿瘤阻塞导致支气管狭窄所致。从影像学角度来看，该病与肺结核、支气管肺泡癌、肺炎、机化性肺炎的影像学特点相似，故在这些疾病的鉴别诊断中应考虑到淋巴瘤的可能。如果患者经正规抗结核或抗感染治疗后，病变没有缩小或有所增大，应警惕淋巴瘤的可能，需行外科肺活检确诊。