盘点：近期房颤相关研究学术成果一览

近期的一项JACC研究中，Chan等人分析了单独智能手机应用（APP）在基础医疗中的房颤筛查作用。Cardiio Rhythm智能手机应用可以确定RR间隔（然后是节律），其工作方式是使用者将一根手指置于智能手机相机上，再通过手机LED灯闪烁记录光学体积描记（PPG）波形。这对智能手机以外的装置并无要求，因此适用性广泛。它能够准确的识别基础保健中的房颤患者、敏感性高达92.9%，特异性高达97.7%。

拥有这种手持诊断工具之后，患者能够记录自身症状和节律并接受实时反馈。其阴性预测值为98.8%，正常结果可使患者安心，并节省额外的医疗成本。不过该APP可以提供诊断结果，所以它的使用率可能增加，假阳性结果风险也由此增加，尤其是在无专业人员指导的社区。仅根据APP诊断结果且未经专业人员指导而改变用药也可能是有害的。

不管怎么样利用廉价方式广泛筛查房颤以预防卒中的设想是非常重要的。那么近期还有哪些与房颤相关的研究进展，本文梅斯医学小编为大家盘点。

【1】Heart：达比加群对不同年龄的心房颤动患者疗效有啥影响？ 

近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，与华法林相比，研究人员旨在评估在长期抗凝治疗的随机评价研究（RE-LY研究）中达比加群对不同年龄的房颤患者脑卒中、出血和死亡率，研究人员采用年龄作为一个连续变量以及采用年龄分类分析了治疗效果。

在研究之初，RE-LY研究包含了10855例（59.9%）年龄＜75 岁的患者、4231例（23.4%）75岁-79岁的患者、2305例（12.7%） 80岁-84岁的患者以及722例（4%） ≥85 岁的患者。

相比于华法林，在各个年龄组接受达比加群治疗对脑卒中（达比加群150毫克每日两次的风险比范围为0.63（95%可信区间为0.46-0.86）至0.70（0.31-1.57） ），（达比加群110毫克每日两次的风险比范围为0.52（0.21-1.29）至1.08（0.73-1.60））和颅内出血均有益处（相互作用的P值都不显著）。

研究人员发现年龄和颅外大出血治疗之间存在很显著的相互作用（相互作用P值＜0.001），相比于华法林，在年轻患者中两种剂量的达比加群发生率较低（150毫克每日两次的风险比为0.78（0.62-0.97），110 毫克每日两次的风险比为0.72（0.57-0.90）），但在老年（≥80 年）患者中相似（110 毫克每日两次的风险比为1.50（1.03-2.18））或更高的发生率（150 毫克每日两次的风险比为1.68（1.18-2.41））。

在所有年龄组达比加群相比于华法林对卒中预防和颅内出血的效应是一致的。达比加群对颅外大出血的效应具有年龄依赖性，对于老年（≥80 年）患者，支持进行达比加群110毫克每日两次治疗。

【2】JAHA：非瓣膜性房颤患者抗凝治疗大出血并发症和耐受性分析！ 

近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章。研究人员旨在通过一个当下全国范围内的非瓣膜性房颤患者队列来比较非维生素K拮抗剂口服抗凝药阿哌沙班及其它非维生素K拮抗剂口服抗凝药（达比加群和利伐沙班）和华法林之间大出血事件和不耐受性。 

该研究共纳入了54321名患者（平均年龄为73岁；男性占56%；平均CHA2DS2-VASc评分为2.9），其中分别有7963名、6715名、15413名和23024名患者服用阿哌沙班、利伐沙班、达比加群和华法林。

研究人员发现相比于达比加群和华法林服用者，阿哌沙班和利伐沙班的服用者年龄较大、男性较少、 HAS‐BLED和CHA2DS2‐VASc评分较高。在整个随访期间，共有2418名（4.5%）患者发生了大出血事件。在这期间，相比于阿哌沙班服用者，服用利伐沙班（风险比[HR]和95% 可信区间[CI]为1.49 [1.27-1.77]）、达比加群（HR为1.17[1.00-1.38]）和华法林（HR为1.23[1.05-1.43]）的患者更有可能发生出血。当限定为服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药前30天内，其结果是相似的，限制后的第一个30天OAC的起始。相比于阿哌沙班服用者，达比加群（HR为1.45[1.33-1.59]）和华法林（HR为1.22 [1.12-1.33]）的服用者不耐受风险显著增加，但在利伐沙班（HR为1.07[0.96-1.20]）服用者并没有显著增加。

在非瓣膜性房颤患者队列中，服用阿哌沙班调整后的出血风险较低，相比于利伐沙班、达比加群和华法林服用者。阿哌沙班服用者不耐受风险较，相比于达比加群和华法林，但是与利伐沙班具有类似的风险。

【3】Stroke：女性房颤患者发生严重脑卒中的患者会更多吗？

近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员的主要目的是研究潜在的性别差异对这种情况的影响。

研究人员采用的研究设计方案为横断面研究，在这项横断面研究中，研究人员纳入了在2003年3月至2016年1月期间的74425名来自于奥地利卒中单元注册中心的急性缺血性脑卒中患者。在其中的63563例患者中，他们入住卒中单元时国立卫生研究院卒中量表评分、房颤的存在情况、血管危险因素和合并症的数据都是完整的。研究人员采用多元回归模型进行分析。

研究人员发现参与者发生脑卒中的严重程度整体上随年龄增长而越发严重。房颤相关的脑卒中比其他原因导致的脑卒中更加严重。脑卒中严重程度的性别相关差异仅见于同时伴有房颤的脑卒中患者中。在女性参与者中中位（第25百分位-第75百分位）国家卫生研究院卒中量表得分为9（4,17），在男性参与者中为6（3,13）（P＜0.001）。房颤和性别之间的相互作用对脑卒中的严重程度的影响是独立于年龄、以前的功能状态、血管危险因素和血管合并症，并且在各个亚组之间保持显著差异。

由此可见，相比于男性房颤患者，女性房颤患者不仅发生脑卒中的风险增加，而且更容易发生更加严重的脑卒中。  

【4】Eur Heart J：越来越多的房颤患者服用口服抗凝剂

近日，心血管领域权威杂志Eur Heart J上发表了一篇研究文章，研究人员旨在探讨房颤患者接受口服抗凝药来进行脑卒中预防的时间趋势，并且评估房颤患者开始服用口服抗凝药的相关因素。

研究人员从丹麦全国登记中心确定了在2005年1月至2015年6月期间在丹麦医院和门诊诊所被诊断为房颤的患者作为研究对象。开始服用口服抗凝药通过房颤诊断日期前后180天开出处方来进行评估。

研究人员共确定了108410例新近诊断的房颤患者，在2010年前，有40-50%的患者开始服用口服抗凝药治疗。从2010年开始，口服抗凝药使用率有所增加（P趋势＜0.0001），并且到2015年6月，66.5%的房颤患者开始服用口服抗凝药治疗（从2009年12月增加74.5%）。尤其是女性和“脆弱”（年龄 > 75岁，并且脑卒中发生高风险）的患者中口服抗凝药的处方明显增加。口服抗凝药开始服用增加伴随着服用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂的患者也有所增加。研究结束时，服用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂的患者占所有新近诊断的房颤患者接受口服抗凝血剂处方的72.5%。而服用口服抗凝血剂治疗与男性、年龄在65-74岁之间、合并症和脑卒中风险增加相关。

由此可见，自2010以来，丹麦更多的发生房颤患者开始接受口服抗凝血剂治疗，并且主要以非维生素K拮抗剂口服抗凝剂为主。在女性患者、脑卒中高风险和老年患者中增加更加明显。

【5】JAHA：房颤和PAD患者接受阿哌沙班与华法林治疗的疗效和安全性比较 

近日，心血管病领域权威杂志JAHA上发表了一篇研究文章，研究人员研究了外周动脉疾病（PAD）合并心房颤动的患者脑卒中或全身性栓塞和出血发生率，以及评估了有或无外周动脉疾病（PAD）合并心房颤动的患者接受阿哌沙班与华法林的疗效和安全性。

在用房颤患者用阿哌沙班减少脑卒中和其他血栓栓塞性事件的研究中（ARISTOTLE研究），研究人员随机将18201例房颤患者分组，分别接受阿哌沙班或华法林治疗来进行脑卒中/全身性栓塞性疾病的预防；884例（4.9%）患者在研究之初有PAD。PAD患者有较高的未经调整的脑卒中和全身性栓塞事件（风险比为1.73，95%可信区间为1.22-2.45；P=0.002）和大出血（风险比为1.34，95%可信区间为1-1.81；P=0.05）发生率，但调整后，相比于无PAD的患者，脑卒中和全身性栓塞事件（风险比为1.32，95%可信区间为0.93-1.88；P=0.12）和大出血（风险比为1.03，95%可信区间为0.76-1.40；P=0.83）没有差异。脑卒中或全身性栓塞的风险在接受阿哌沙班和华法林治疗的PAD患者（风险比为0.63，95%可信区间为0.32-1.25）和无PAD患者（风险比为0.80，95%可信区间为0.66-0.96；P交互作用=0.52）中相似。而接受阿哌沙班治疗的PAD患者与接受华法林治疗的PAD患者在严重或临床相关的非大出血上并未出现统计学显著降低（风险比为1.05，95%可信区间为0.69-1.58），而在那些没有PAD的患者中观察到了统计学上的显著降低（风险比为0.65，95%可信区间为0.58-0.73；P交互作用=0.03）。

由此可见，ARISTOTLE研究中的PAD患者相比于没有PAD患者存在更高的未经调整的脑卒中或全身栓塞的风险，而调整后就不复存在。阿哌沙班与华法林治疗对脑卒中和全身性栓塞的益处在PAD患者和不是PAD患者中是相似的。这些发现强调需要优化房颤和PAD患者的治疗。

【6】JACC：低心率或心率变异性与房颤风险之间的关系如何？ 

心脏自主神经功能紊乱经常在阵发性房颤（AF）之前发生。影响自动输入至心肌的干预可能会预防房颤。然而，低心率或心率变异性（HRV），是心脏自主神经功能障碍的非侵入性措施，是否与房颤发生相关尚不清楚。

该研究的目的是探讨HRV和AF风险之间的关系。

这项研究包括了在ARIC（社区中的动脉粥样硬化风险）队列中的11,715名中年成人，研究人员从基线（1987至1989）进行了2分钟心电图记录获得心率和HRV测量。这些措施包括正常至正常RR间期的SD，高频（HF）（0.15至0.40Hz），低频（0.04至0.15Hz）和低频/ HF的比值（表示有更大的交感神经）。通过2011年ARIC随访的心电图，出院诊断或死亡证明来确定AF病例。

在平均随访19.4年期间，1,580名或13.5％的参与者发生房颤。基线心率<60次/分钟与AF的风险增加相关。较低的总体HRV以及增加的交感神经/副交感神经比例均与较高的AF风险独立相关联；正常至正常RR间期的SD，每降低1 SD的风险比为1.14（95％置信区间：1.08至1.21），对于HF为1.12（95％置信区间：1.06至1.17），而对于低频/HF为1.08（95％置信区间：1.03〜1.14）。

由低静息短期HRV表示的心脏自主神经功能障碍与更高的AF发生率相关。低心率可能与更高的AF风险相关。需要进一步的研究来确定普通人群中恢复自主神经平衡的干预措施是否可能预防房颤。

【7】Plos One：透析患者房颤：被低估的心律失常 

房颤是最常见的心律失常疾病，可显著增加血液透析患者卒中和血栓风险。为明确血液透析患者房颤流行率以及是否可获益于抗凝治疗，北卡罗来纳大学的MedUni Vienna研究小组开展了一项多中心研究，结果表明血液透析患者房颤发生率远高于预期估计值；近50%的患者未接受抗凝治疗。研究发表在Plos One。

研究者对626名患者进行了横断面研究，其中男性397例（63.4%），中位年龄66岁，中位BMI 25.7 kg/m2。糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因（25.6%），其次为血管性肾病（19.3%）。 房颤的患病率为26.5%，远高于国际估计值10%-15%。男性发病率较高（71.1%），中位年龄71.5岁（64-78岁）。59.6%的AF患者在血液透析后发生，40.4%的患者在终末期肾病前就患有房颤。56%的患者为阵发性房颤，3%的患者为持续性房颤，32%的患者为永久性房颤，9%的患者为新发或不明类型房颤。房颤患病率随着年龄的增长而增加，年龄小于55岁的患者房颤发生率为8.4%，55-64岁的患者发生率为22.0%，65-74岁的患者发生率为31.4%，≥75岁的患者患病率为41.7%（下图）。

研究者称，“该研究强调，血液透析患者房颤发生率常被低估，透析患者房颤不容忽视。房颤是终末期肾病患者常见合并症，但目前尚无理想的临床治疗指南。此外，因抗凝剂可大大增加患者出血风险，导致透析患者使用抗凝剂治疗卒中的难度较大，多数预防卒中的新型药未获批用于血液透析患者。透析患者因临床病程发杂，对于肾功能正常患者预防房颤并发症采用的治疗方法，可能并不适宜或可导致其他风险，需根据患者病情制定个体化治疗方案。”

【8】Stroke：作为房颤首发临床表现的卒中发病频率如何？

为了预防可能是由心房颤动引起的脑卒中，并且这类卒中可能是作为心房颤动的第一个临床表现，其筛选程序已经被提出来，并用于识别可能有合适抗凝治疗的未被确诊的房颤患者。然而，以卒中为首发临床表现的房颤这一类心律失常的发病频率认为未知。近日，脑卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇相关的研究文章。

该研究以弗雷明汉心脏研究为基础，研究人员估计了以1809社区为基础的弗雷明汉心脏研究中首次发现房颤并且以往没有发生过脑卒中的参与者以卒中为首发临床表现的房颤发生频率，通过分别在首次发现房颤同一天、之前30天内、之前90天、之前365天来标准化脑卒中发生的频率。使用先前报道过的房颤发生率，研究人员估计了作为房颤首发临床表现的卒中发病率。

研究人员观察到了87名患者在首次发现房颤之前1年内发生了脑卒中，对应于的发现房颤同一天的发生频率为1.7%，在30天之前为3.4%，在90天之前为3.7%和小于1年前为4.8%。研究人员估计作为房颤首发临床表现的卒中发生频率为2到5人每10000人每年，在男性和女性患者中均一样。

研究人员观察到，脑卒中是一种罕见的但可测量的房颤表现，该研究的数据表明，强调全人群范围内的房颤筛查的成本效益将是相对不频繁的作为房颤首发临床表现卒中的重要的考虑。

【9】Eur Heart J：房颤患者抗凝药物选择有了新的方法！

近日，心血管领域权威杂志Eur Heart J上发表了一篇研究文章，研究者通过开发了一个新的风险评分来确定哪些患者可以从服用NOACs中受益，哪些患者可以从服用VKA中受益。

ENGAGE AF-TIMI 48研究是一项比在21,105例房颤患者中比较依度沙班和华法林疗效的随机对照临床试验，研究者采用Cox比例风险模型来确定与未服用VKA的华法林治疗患者致残性脑卒中、危及生命的出血、全因死亡率的严重净临床结局（NCO）相关的因素。这些因素被用来开发一个整数风险评分。通过c-指数来评估该评分的绩效，并对其进行验证。Kaplan–Meier分析被三个评分类别和治疗组进行分层。

经过平均2.7年的随访，在2898例患者总人数时间为7549.5年（6.05%/年）共有457次NCO事件发生。NCO的风险预测模型（C=0.693）转化为17点的整数分数，华法林治疗组的低、中、高风险类别分别为3.5%、9.9%和20.8%。在高和中等的风险类别中，无论是更高剂量还是更低剂量的依度沙班相比于华法林都显示出了治疗效益，而在低风险类别中无治疗效益（P相互作用分别为0.008和0.014）。

由此可见，在未服用VKA治疗的房颤患者中，TIMI-AF评分可以帮助预测不良复合预后，并通过鉴别服用NOAC或VKA不同的临床受益来指导抗凝治疗的药物选择。

【10】Stroke：房颤患者在发生脑出血后什么时间开始抗凝治疗？ 

近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，这项研究为评估瑞典房颤合并脑出血患者中抗栓治疗的时机以及严重出血和血栓事件的竞争风险之间的相关性提供了观察性的数据。

该研究的房颤合并首次脑出血患者来自于2005年至2012年期间在瑞典卒中登记中心-Riksstroke确定的患者。Riksstroke和其他国家的注册中心实现了联网，能够查找患者的治疗、合并症和结局信息。在低风险和高风险的血栓栓塞患者中的最佳治疗时机通过累积发病率函数来描述，并且分别对出血和血栓事件以及血管性死亡或非致死性卒中的联合终点进行描述。

该研究纳入了2619例房颤合并脑出血的幸存者，以5759人次每年进行随访。在高风险的血栓栓塞并且没有显著增加严重出血风险的患者中，抗凝治疗与血管性死亡和非致死性卒中风险降低有关。当脑出血后7-8周开始抗凝治疗的效果似乎为最佳。

对于高风险的妇女，当抗凝治疗从脑出血后8周开始的患者中在3年内发生血管性死亡或卒中复发的总风险为17%，而在没有任何抗凝治疗的总风险为28.6%（差异的95%可信区间为1.4%-21.8%）。对于高风险的男性，相应的风险分别为14.3%和23.6%（差异的95%可信区间为0.4%-18.2%）。

由此可见，这项全国性的观察性研究结果表明，房颤患者在发生脑出血后7至8周进行抗凝治疗，可以优化治疗获益和降低风险。