JNNP:口服抗凝剂患者的小血管疾病负担与脑出血

脑小血管病（SVD）是非创伤性自发性脑出血（ICH）的绝大多数病因，在神经影像学上可以确定SVD的几个标志物。在MRI上，可以诊断脑微出血、皮质浅铁质沉着、血管周围间隙、白质高信号、腔隙和萎缩。在CT上，可以测量脑白质疏松、腔隙和萎缩。假设脑SVD（引起脑小血管脆性）是口服抗凝剂患者发生脑出血的一个重要潜在因素。因此，SVD应：（1）在ICH患者的横断面分析中高度流行并与先前使用的抗凝剂相关；（2）在无口服抗凝剂治疗的非ICH患者的前瞻性分析中预测ICH。本文分析了来自两个独立队列的数据，通过关联强度、一致性、暂时性和一致性（如Bradford-Hill标准所述），获得SVD和抗凝剂相关ICH之间因果关系的补充证据线。本文旨在确定：（1）首次口服抗凝剂的心房颤动（AF）患者基线SVD负荷与ICH和缺血性卒中未来风险的关系；与未接受抗凝治疗的脑出血患者相比，接受抗凝治疗的脑出血患者CT和MRI上SVD标记物的患病率和严重程度以及总体SVD负担。

 患者微出血的临床相关性研究包括两个独立的多中心观察研究：第一，脑出血患者的横断面研究；第二，脑缺血后服用抗凝剂治疗心房颤动（AF）患者的前瞻性研究。在脑出血患者中， 根据先前的抗凝治疗比较了CT和MRI上的SVD标记物。在接受抗凝剂治疗的房颤和脑缺血患者中， 根据SVD负荷评分在2年随访期间比较了ICH和缺血性中风的发生率。

研究流程图

纳入了1030例ICH患者（421例抗凝剂）和1447例AF和脑缺血患者。 与未进行抗凝治疗的患者相比，中重度SVD在抗凝相关ICH患者（CT 56.1％，MRI 78.7％）中更为普遍（CT 43.5％，p <0.001； MRI 64.5％，p = 0.072） 。 与先前的抗凝治疗相关的脑白质疏松和萎缩更为常见和严重。 在脑缺血队列（779例SVD）中，在3366个患者一年的随访期间，SVD患者的ICH率为0.56％/年（IQR 0.27–1.03），以及0.06％/年（IQR 0.00-0.35） ）在没有（p = 0.001）的人中； ICH与SVD的严重程度独立相关（HR 5.0，95％≤CI1.9至12.2，p = 0.001），并通过包括SVD的模型预测（c指数0.75，95％≤CI0.63至0.85）。

根据小血管疾病（SVD）负荷（A，B），HAS-BLED评分（针对脑出血）（C）和CHA2DS2 VASc（针对复发性缺血性中风）（D），脑出血（A，C）和复发性缺血性中风（B，D）的Kaplan-Meier曲线。

中重度SVD与抗凝治疗的ICH相关，并独立预测服用抗凝治疗的AF患者的ICH；如果没有SVD，则表明患者发生ICH的风险较低。这两项补充研究的结果表明，在服用抗凝剂的患者中，SVD是ICH的一个促发因素，提示单纯抗凝不应再被视为ICH的充分“病因”。