JAMA Internal Medicine：S1Q3T3病例——经典非特异性心电图

2023年10月30日发表在JAMA Internal Medicine的文章，描述了一名40多岁的患者，有继发于高血压和糖尿病的末期肾脏疾病史，2个月前死于捐赠者肾脏移植，在劳累时因疲劳、非生产性咳嗽、虚弱和呼吸困难被送到急诊室（ED）。

到达时，生命体征记录的温度为100.3 °F，心率为102 bpm，血压为134/69毫米汞柱，呼吸频率为20，室内空气中的氧饱和度为94%。体检不明显，最初的实验室结果接近基线。胸片（CXR）显示与肺不张相一致的圣经斑块混浊。鉴于患者的免疫抑制状态，患者被送往医院进行进一步的传染工作。

显示了2天前ED就诊贫血和类似症状的基线心电图（ECG）（图1 A）。在医院的第1天一夜，患者出现了新的胸痛和缺氧，需要补充氧气，第二天早上，他们变得急性低血压，需要转移到重症监护室（ICU）。显示了最初胸痛发作的心电图（图1 B）和ICU转移前的后续心电图（图1 C）。

图1：患者的基线心电图（ECG）

基线心电图显示窦性心律（96 bpm），铅V2的J点升高，与良性早期再极化和铅III中可能的正常变异Q波一致（图1 A）。胸痛发作后记录的第二张心电图显示窦性心律（99 bpm），带有新的不完全右束分支块（RBBB），铅III和V1中的T波反转（TWI），铅III中的Q波，以及铅I中与S1Q3T3模式一致的微妙S波（图1 B）。

大约5小时后记录的第三个心电图显示了窦性心律（87 bpm），具有完整的RBBB、TWI在导联III、aVF和V1至V1，以及更突出的S1Q3T3模式（图1 C）。这种心电图进展随着新的S1Q3T3和RBBB模式的快速发展引起了人们对右心室功能障碍和肺病的担忧。

立即考虑急性肺栓塞（PE），但由于静脉造影后慢性肾脏疾病急性风险，计算机断层肺血管造影被推迟。反复出现的CXR没有被言化。肌钙蛋白T水平升高到0.31纳克/毫升，但串行心电图上没有明显的ST变化表明明显的心肌缺血。抵达ICU后不久，患者变得模糊、心动过缓，并经历了无脉电活动（PEA）停止。

患者因恢复自发循环而复苏，但不久后经历了复发性PEA停止，需要插管和持续的心肺复苏。床边超声心动图显示右心室扩张（RV），患者接受了Alteplase的PE经验治疗。患者仍然无脉搏，变得无鼻痤，并在复苏约30分钟后死亡。家人要求进行尸检。尸检发现急性播散性隐球菌感染，肺血管中大量酵母形成，肺血管中没有凝块。

S1Q3T3模式由McGinn和White于1935年首次描述，由铅I中的深（振幅>1.5毫米）S波、铅III中的深Q波和铅III中的倒T波定义。虽然既不敏感也不具体，但McGinn-White体征通常与肺栓塞的诊断有关。S1Q3T3模式已被证明相当不敏感，报告的PE患者的患病率在12%至50%之间。此外，研究尚未显示令人信服的数据来支持该发现对PE的特殊性。在一项对疑似PE患者的前瞻性队列研究中，Rodger等人发现，S1Q3T3与确诊PE患者一样可能出现在没有PE的患者中。

正如其在诊断PE方面的有限效用及其在该患者胸痛发作后不久的存在所证明的那样，S1Q3T3是更广泛的右心室功能障碍的标志。S1Q3T3模式已在导致RV压力的多种非血栓性条件下被确定，包括哮喘恶化、气胸腔、大量胸腔积液和严重肺炎。

任何导致肺动脉压力升高的情况，无论是机械性阻塞还是缺氧血管收缩，都可能导致右心压升高，最终RV扩张、缺血和收缩能力受损。通过这种机制，与PE相关的许多心电图异常，包括S1Q3T3、RBBB、右轴偏差、右心前和下T波反转以及右心房扩张，都是右心功能障碍的更准确的产物。

对于确诊PE的患者，S1Q3T3的存在可以作为预后标志物。Kukla等人的一项回顾性研究表明，如肌钙蛋白升高所示，PE心肌损伤在S1Q3T3患者中明显更常见。系统回顾和荟萃分析发现，急性PE中的S1Q3T3与临床恶化（赔率，3.89；95%CI，2.50-6.05）和住院死亡率（赔率比，3.38；95%CI，2.46-4.66）都相关。

综上所述，本病例强调S1Q3T3是急性播散隐球菌患者因肺血管中大量酵母接种而导致右心力衰竭的非特异性心电图发现。该患者有典型的肺隐球菌症状，包括发烧、咳嗽、胸痛和呼吸困难；然而，该疾病的这些非特异性特征通常会导致诊断延迟。

据我们所知，这是第三次报告的播散性隐球菌导致肺血管闭塞急性肺动脉病例。虽然在这个快速失代偿的患者中以经验性地治疗PE是合适的，但在其他临床场景中，不应推定S1Q3T3为PE的病理病理学。

原文出处

Pillai R, Matos JD. A Case of S1Q3T3—A Classic Nonspecific Electrocardiogram Finding. JAMA Intern Med.Published online October 30, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3623