2011年度医学领域十大突破进展（Medscape）

    Medscape挑选出了医学十大改变实践的研究进展，VTE预防指南，2型糖尿病患者强化血糖控制，NICE高血压指南，癌症筛查，维生素和营养补充剂发现危害健康的证据等都榜上有名。下面来逐一介绍。

10.ACP制定内科住院患者VTE预防指南

    2011年11月，美国医师学院（ACP）公布了预防住院患者与急性脑卒中患者静脉血栓栓塞（VTE）的推荐指南[1]。指南声明，在预防VTE的治疗开展之前，医生应该评估非手术住院患者血栓和出血的风险。

9.益生菌治疗急性上呼吸道感染 

    九月份发表的一项Cochrane评价[2]指出，益生菌可有效减少急性上呼吸道感染（URTIs）发作，减少抗生素的使用，表明益生菌在预防急性URTIs上是有效的。结果具有一定的局限性，因为没有老年人的数据。

8. 2型糖尿病患者强化血糖控制和心血管风险

    ACCORD试验为了检测3种互补的2型糖尿病治疗策略，为了降低心血管疾病发生率和死亡率。血糖试验因为其高死亡率在2008年终止，结果在2008年6月发表[3]，对于所有ACCORD参与者的治疗在2009年6月30日停止。2011年3月，ACCORD调查者发表了这项长期试验的结果[4]，对比标准治疗，强化治疗3.7年，目标是降低糖化血红蛋白6%以下，降低了5年非致命性心肌梗死发生率，但是5年死亡率升高。

    今年8月份公布的一个Cochrane评价[5]也加入到反对强化治疗对2型糖尿病具有疗效的证据中去。纳入的临床试验中，没有发现强化血糖控制与常规血糖控制对全因死亡率和心血管疾病死亡率具有明显的差异。

7.每天一片阿斯匹林，远离癌症

    阿司匹林被广泛用于预防心血管事件，虽然它也带来了严重出血的风险。此前有研究表明，阿司匹林也可预防癌症，特别是消化道癌症，但并非所有研究都得出阿司匹林是有效的结论。近期一个8个随机研究的汇总分析，发表在今年的“柳叶刀”杂志[6]，研究选用荟萃分析，研究长期使用阿司匹林对癌症相关死亡率减少的疗效。结果发现，5年后，整体癌症死亡率减少34％。支持阿司匹林对癌症死亡率有强影响的证据有限。尽管有观察性研究发现阿司匹林可降低结直肠癌、食管癌和胃癌的风险，但是没有支持胃肠道以外癌症的证据。

更多阅读：阿司匹林对结直肠癌发病与死亡率的远期影响：对5项随机试验的20年随访

6.辛伐他汀80mg的警告

6月8日，FDA推荐医生限制开高剂量降胆固醇药物辛伐他汀（舒降之，默克）的处方，因为其具有肌肉损伤的风险。FDA建议，应该限制使用80毫克剂量的辛伐他汀，除非病人已服用过12个月的药物，并没有任何关于肌病的表现。

此外，FDA要求标签增加新的剂量推荐，以及警告不要将该药和其他药物混合使用，包括伊曲康唑，酮康唑，泊沙康唑，红霉素，克拉霉素，泰利霉素，HIV蛋白酶抑制剂，奈法唑酮，吉非贝齐，环孢素，和达那唑。

对于服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的病人不应超过10mg的剂量，服用氨氯地平和雷诺嗪的病人不应超过20mg的剂量。

5.NICE高血压指南：一场检测革命

2011年8月，NICE推出了他们的高血压指南更新——世界上第一个正式推荐动态血压检测作为诊断可疑高血压的“关键优先考虑因素”，尤其是当诊所高血压读数为140/90mmHg或更高时。

这是具有划时代意义的，以前从未有过指南推荐过动态血压检测来确认高血压的诊断，但是我们一直都知道白大衣高血压及蒙面高血压是一个真实存在的问题。这是第一个考虑这个问题并且要求在病人第一次就诊时就进行动态血压检测的指南。

4.癌症筛查：消极的一面

美国预防服务工作组（USPSTF）在2009年限制乳房摄影筛查的推荐[7]在医疗领域引起了很大的争议[8-10]。在2011年，工作组又激起了相同的话题，给出了2条推荐阻止常见癌症的筛查。在11月，USPSTF的一篇综述得出结论，前列腺癌PSA筛查对于不能或很少降低前列腺癌相关死亡率，而且与随后的评估和治疗造成的损害有相关性。筛查的益处只限于小于65岁的男性[11]。

在2011年10月，少做一些宫颈癌筛查，来自两个不同的指南的推荐，一个来自USPTF[12]，另一个来自美国癌症协会，联合美国阴道镜和宫颈病理学会，以及美国临床病理协会。两个指南是相似的，都反对每年筛查一次，推荐21~65岁妇女每3年一次。

用CA-125筛查卵巢癌也受到冲击，是来自JAMA上的一篇PLCO研究[13]。这项13年的研究包含了近80，000名妇女，年龄是55~74岁，随机分组，一组是每年接受CA-125检测6年，伴随阴道彩超4年，另外一组常规护理。两组的生存期无明显差异。此外，筛查组受到了更多的医疗干预，更多的卵巢切除术，20%有手术并发症。

3.肺癌筛查指南：推荐使用低剂量螺旋CT 

2011年11月3日，具有里程碑意义的国际肺癌筛查试验，显示低剂量螺旋CT筛查降低肺癌死亡率20%。在以前的临床试验中，没有发现CT筛查比胸片更能降低肺癌死亡率[14]。

11月，NCCN对肺癌筛查指南进行更新，推荐使用低剂量CT筛查高风险疾病人群。

2.新疫苗推荐

今年是CDC疫苗推荐指南重要更新的一年。

流感疫苗2011-2012：推荐

CDC免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，食用鸡蛋只是有荨麻疹的人可以接受三价灭活疫苗肌注，只要他们是由熟悉鸡蛋过敏潜在表现的专业医护人员来观察至少30分钟。但是不能使用减毒活流感疫苗。

Tdap：孕妇和65岁以上可使用

在2011年6月，ACIP投票推荐针对以前没接受过Tdap（百白破）疫苗的妇女的疫苗方案，最好是在妊娠20周后接种，产后可立即接种。

Tdap疫苗起初只能64岁以下的人接种，2011年7月，FDA批准Tdap疫苗之一可用于65岁以上人群。

ACIP建议11~12岁的男孩接种人乳头状瘤病毒疫苗

2011年10月，ACIP建议在年龄为11~12岁的男孩中常规接种人乳头状瘤病毒四价疫苗（HPV4）。

1.维生素和补充剂的黑暗面

维生素补充剂与死亡风险增加有关

爱荷华妇女健康研究的新发现[15]，发表在2011年11月，显示补充任何维生素和矿物质几乎没有益处。事实上，一些维生素还有一些风险。该研究随访了38,000多名妇女，平均年龄62，随访了22年。在随访期15,000多例死亡。维生素B6，叶酸，铁，镁，和锌和约3％-6％的死亡风险增加有关，铜是18.0％，相反，钙与死亡危险负相关。

钙补充剂和心肌梗死：证据增长

一项关于钙补充剂和心肌梗死风险的研究发表在2011年4月份的BMJ杂志上[16]，是对以前发现的钙补充剂可导致心肌梗死风险升高30%的扩大性分析。这项研究还包括了补充维生素D的人群，新证据表明同时服用钙补充剂和维生素D可导致心肌梗死和卒中率上升20%。

维生素D可能降低死亡和心血管疾病的风险

发表在《Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》2011年7月刊的一项系统综述和荟萃分析[18]表明，维生素D不能降低死亡和心血管疾病的风险。系统综述的结果表明，推荐维生素D给病人以降低心血管疾病风险是与现有证据不符的，个人应该接受与年龄和性别相适合的维生素日摄入量。

维生素E可能增加前列腺癌的风险

据10月12日刊《美国医学会杂志》上的一则研究披露，在一项包括有3万5000名男子的试验中，那些通过随机分派每日服用维生素E补充剂的人，其罹患前列腺癌的风险会有显著的增加。

更多阅读：AHA 2011妇女心血管病预防循证指南解读
AACE公布最新糖尿病综合治疗方案指(附下载)-（铬、钒、镁、维生素A、C、E和CoQ10不推荐用于血糖控制）


参考文献

1.Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;155:625-632.

2.Hao Q, Lu Z, Dong BR, et al. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD006895.

3.Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.

4.Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011;364:818-28.

5.Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD008143.

6.Rothwell PM, Fowkes FGR, Belch JFF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2011;377:31-41.

7.U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;151:716-726.

8.American Cancer Society responds to changes to USPSTF mammography guidelines [press release]. Atlanta: American Cancer Society; November 16, 2009. http://pressroom.cancer.org/index.php?s=43&item=201 Accessed November 21, 2011.

9.Response of the American College of Obstetricians and Gynecologists to new breast cancer screening recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force [press release]. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; November 16, 2009. http://www.acog.org/from_home/Misc/uspstfResponse.cfm Accessed November 22, 2009.

10.USPSTF mammography recommendations will result in countless unnecessary breast cancer deaths each year [press release]. Reston, Va: American College of Radiology; November 16, 2009.

11.Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011 Nov 4. 12.Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Accessed October 27, 2011.

13.Buys SS, Partridge E, Black A, et al; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA. 2011;305:2295-2303.

14.Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al; PLCO Project Team. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA. 2011;306:1865-1873.

15.Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs DR Jr. Dietary supplements and mortality rate in older women: The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171:1625-1633.

16.Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011;

17.Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691.

18.Elamin MB, Abu Elnour NO, Elamin KB, et al. Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1931-42. Epub 2011 Jun 15.

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