JAMA综述：对肥胖患者的评估及生活方式管理（上）

作者：罗伯特·F·库什纳等（美国芝加哥西北大学范伯格医学院内分泌学、代谢和分子医学部等）

意义 尽管1/3的美国成人肥胖，但对肥胖的识别率及治疗率却依然低。临床医师的参与至关重要，他们可为超重或肥胖患者提供指导和帮助，以解决这个许多慢性疾病的潜在病因。

目的 描述当前对肥胖评估和生活方式管理的最佳实践，并且用实例对如何将国家心、肺和血液研究所（NHLBI）发起的、基于一项系统性证据回顾的成人超重和肥胖管理更新版指南（2013年）应用于一例个体患者进行展示。

证据评价 为制定成人超重和肥胖管理指南（2013）所进行的系统性证据回顾，支持5个方面（危险评估、减重的益处、减重饮食、综合性的生活方式干预方法以及减重手术）的治疗建议；关于该范围之外的领域，推荐建议由其他指南支持：关于肥胖，由1998年NHLBI发起的肥胖指南以及国家健康和临床优化中心以及诸如美国临床内分泌医师学会和美国肥胖治疗医师学会等加拿大和美国专业学会的相关指南进行支持，关于体力活动的推荐建议，由2008年美国人体力活动指南进行支持；对PubMed进行检索，检出近期的、涉及抑郁与肥胖、体重管理的动机性访谈、对减重的代谢适应力以及肥胖药物治疗方面的系统评价。

结果 肥胖管理的第一步是对所有成人进行超重和肥胖的筛查，应获取病史，以评估影响肥胖的多种决定性因素，包括饮食和体力活动模式、社会心理因素、使体重增加的药物以及家族特征。要重点关注肥胖的并发症，以检出将从治疗获得最大益处的患者，这比单用体质指数（BMI，计算方法为体重的公斤数除以身高米数的平方）进行治疗决定更为有用。指南（2013年）建议临床医师为可从减重受益的患者（BMI≥30，有或无并存疾病，或者BMI≥25，有1种并存疾病或危险因素）提供强化、多组分的行为干预措施。有些临床医师在他们的初级医疗实践中提供这些干预，而其他一些医师则转诊患者以接受这些服务。通过改变饮食和体力活动行为，建立能量的负平衡，以实现减重的目的。指南（2013年）认可通过强化干预、进行综合性生活方式的治疗。可在临床医师的诊室进行这些治疗，或者（将患者）转给注册营养师或商业化的减重项目。常规的减重目标为5%～10%，患者可从减重中获得健康益处，而没必要一定要达到BMI<25。

结论和相关性 应首先对肥胖患者进行筛查和评估，然后开始治疗或转诊治疗，这些都应被纳入初级医疗实践中。如果临床医师能够检出适于接受减重干预的患者，并且就如何达到和维持适度减重，提供明智的建议和帮助，他们就可消除许多并存疾病的潜在动因，并对患者的健康状况产生重大影响。

本文译自：Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews.JAMA 2014 Sep 3;312(9):943-52（张福奎 译）

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T女士是一名40岁的女性。自从4年前双胎妊娠后，体重进行性增加了13.6 kg（30磅），她为此感到沮丧和担心。在她的饮食和体重史中，值得注意的是，她十几岁时患有神经性厌食症和贪食症，回忆中学时的体重为45 kg（99 磅）。在接受关于进食障碍的心理咨询后，她的体重持续增加，33岁时达82.7 kg（182 磅）。在35岁时，她怀上双胞胎，妊娠期体重显著增加[分娩时增至114.5 kg（252磅）]，她在妊娠期并发了先兆子痫。分娩后，她的体重仍较妊娠前多出了4.5 kg（10磅）。她以前为控制体重而进行的尝试包括参加了2次商业化的体重管理项目，并获得些许的短期成功。

T女士已经结婚7年，两个4岁大的双胞胎身体健康。她是一名执业护士，每周上3组（每组12小时）的轮班。她每天吃3顿快餐和方便食品餐，未对卡路里进行关注。她经常在下班回家的路上在车里吃晚餐，并且她还经常整天零叼食物吃个不停。体力活动局限于工作和最低限度的日常生活活动。

在她的病史中，有意义的是有抑郁症和接受过心脏消融治疗的室上性心动过速，她唯一的药物治疗为氟西汀，剂量为80 mg/d。

在体检中，T女士看上去身体状况良好，体重为100 kg，身高为167 cm，体质指数（BMI，计算方法为体重的公斤数除以身高米数的平方）为35.8，她的血压为120/80 mmHg，脉搏为76次/分钟，腰围测量为121.4 cm（48英寸），在空腹实验室检查的结果中，引人注意的是血糖为101 mg/dl，总胆固醇为157 mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇为138 mg/dl，甘油三酯为157mg/dl，高密度脂蛋白胆固醇为38 mg/dl，糖化血红蛋白为5.5%，促甲状腺素为3.17 mIU/L。

T女士：她的看法

我一直在为体重挣扎，一直是一名情绪化的食客。在我年轻的时候，由于新陈代谢较快，较容易（控制体重）。我的生活压力源很少，有较多的时间用于锻炼。我也有来自同伴的压力或者羞耻感，想要（体形）好看些。

在我上中学的时候，我曾患有进食障碍、神经性厌食症以及之后的贪食症。但幸运的是，我恢复了，并且过了数年的正常生活。尽管我战胜了神经性厌食症，但是我从未真正学会进食正常份量的健康均衡饮食。我的体重继续以缓慢而稳定的速度增加。我大学毕业后有了一帆风顺的职业，已婚，并且有了孩子。随着年龄的增大，生活变得紧张，我仍旧是一名情绪化的食客，从未真正学会如何设定进食上下限或者吃健康的食物及份量。我的体重增加相当可观，确切地说，8年增加了56磅（26.3 kg）。

我在医疗保健机构工作，穿医院手术服上班，容易把多余的体重隐藏起来，直到情况变得失去控制。我每个季节都要买更大尺寸的衣服。我记得想过：我可以吃得更多，最后再进行腹部整形、吸脂或者甚至胃旁路术。然后，现实是，我40岁了，意识到那些手术操作不仅昂贵，而且也有危险。我怎么能放任自己体重增加这么多？我需要为我的孩子树立更好的榜样，并且做整形手术只是一种权宜之计，并不能带来我所需要的、生活方式改变可带来的长期益处。我在工作中会接触到心脏病患者，我知道对于我自身来说，患上心脏病或心衰只是时间早晚的问题。

一到40岁，我意识到自己是一例典型的代谢综合征案例，并且体重失去了控制。我向我的医师求助，主要是因为我知道我自己需要一些专业责任感。我需要学习（饮食）份量控制以及如何坚持锻炼。我知道我会过更长寿、更健康的生活，给孩子们树立更好的榜样。回顾过去，我意识到尽管自己从未因为进食障碍住过院，十几岁时，在我实际与进食障碍抗争期间，也从一位营养师兼心理学家那里接受过全面的门诊治疗，但我从未真正得到完全控制。

图 T女士的生活方式事件—体重图

初级医疗从业人员如何帮助这例患者？

T女士表现了一幅常见的场景：肥胖起源于童年时代，成人后，进行性体重增加，生活事件、压力和药物使之恶化。T女士在小时候由紊乱的饮食行为，经历过一次通常与体重增加有关的生活事件——妊娠，承受着与工作有关的压力（包括睡眠剥夺），还承受着作为一位职业母亲的压力，并且服用可导致体重增加的氟西汀。她因为体重增加而自责，尤其是自从她认为她不仅是一名医疗保健专业人员，而且应该成为孩子们的榜样后。在完成两次商业性的（减重）项目、并取得稍许成功后，她的体重反弹。患者把体重反弹看作失败，但是，肥胖是一种慢性病，复发是常见的。

T女士知道肥胖如何给她带来健康问题以及需要接受治疗。对于肥胖患者来说，她的病史并不典型，包括过去的进食障碍以及十几岁时体重过低。尽管她因为青春期进食障碍接受过营养咨询，并且参加过2次商业性减重项目，她仍然缺乏通过饮食、锻炼和行为改变来达到减重所需要的技能组合。如同大多数肥胖患者一样，她曾应用自助手册或商业性的项目来多次尝试减重。在紧张的个人和职业生涯中，她一直违背健康饮食，也不进行积极的体力活动。在现代社会中，这些挑战非常普遍，这是社会、环境和行为等肥胖决定因素的例证。

方法和证据评价

成人超重和肥胖管理指南（2013年）的目标为帮助初级医疗机构中的所有临床医师（内科医师、执业护士、医师助理）能够更有效地管理肥胖。2008年，国家心、肺和血液研究所（NHLBI）成立了一个专家小组，对以前的指南进行了更新。方法2遵循医学研究所报告、《我们可以信任的临床实践指南》以及《医疗保健中奏效的结果—系统评价的标准》。这一严格方法旨在将偏倚降至最小，制定出可信的推荐建议。对于肥胖指南，只有报告其结果来自观察期≥6个月的随机临床试验、意向性治疗分析、研究参与的保持率（不低于）80%、治疗组的脱落率差异<15%且各治疗组的背景干预措施完全相同的研究，才能被纳入证据评价。由于评价过程有关的时间和费用的因素，在最初提议的、关于肥胖的23个关键性问题中，只有5个问题可以解决。这5个关键问题阐述了超重和肥胖的危险以及减重的益处，并且对饮食、行为治疗和手术这3种治疗方法进行了评估。同样，与指南制定过程有关的费用问题，将文献评审的范围限制在1999-2011年期间发表的文章。

由指南小组以系统性证据评价为基础，制定推荐建议以及一个治疗流程，并以一篇完整报告和实施概要的形式发表。本文的推荐建议是基于指南的完整报告，然而，指南必然只是涉及到肥胖管理的某些方面。对于超出成人超重和肥胖管理指南（2013年）范围（危险评估、减重的益处、减重饮食、综合性的生活方式干预方法以及减重手术）的推荐建议，作者依靠的是其他指南，即对于肥胖，依靠1998年NHLBI发起制定的肥胖指南，以及国家健康和临床优化中心和诸如美国临床内分泌医师学会以及美国肥胖治疗医师学会等加拿大和美国专业学会的相关指南，对于体力活动的推荐建议，作者应用的是2008年美国人体力活动指南。通过检索PubMed，检出近期的系统综述，涉及到抑郁症和肥胖、体重管理的动机性访谈、对减重的代谢适应以及肥胖的药物治疗。本文中没有任何推荐建议是由属于指南（2013年）排除标准的文章所支持的。

评估

筛查建议

当前，33%的美国成年人口患有肥胖[肥胖的定义为体质指数（BMI）≥30]。肥胖的患病率因民族和人种的不同而不同，非洲裔美国女性的患病率（82%）最高。尽管T女士积极寻求体重方面的治疗，但肥胖依然时常未得到诊断和治疗不足。

基于肥胖的负担和治疗的获益，美国预防服务特别工作组建议，对所有成人进行肥胖筛查，并且BMI≥30的患者要接受强化、多组分的行为干预，可以在诊室实施干预，也可以转给另外一名执业医师——注册营养师，或者参与商业性的项目。监测BMI可帮助初级医疗机构的临床医师检出有肥胖并发症危险的成人患者。因此，近期发布的成人超重和肥胖管理指南（2013年）推荐，在每年的访视中，要测量身高和体重，计算BMI，或者根据患者的危险因素，（可能需要）更加频繁的测量。2009年，当《医疗保健有效性数据和信息集》检测首次纳入对成人BMI的评估时，检出高危个体的重要性得到强化。老年人医疗保险制度和医疗补助计划服务中心（Centers for Medicare &Medicaid Services）也已经责令电子病历要进行BMI计算，并作为生命体征核心测量的一部分。电子病历也可以追踪体重轨迹，以便在较早的时间点采取干预措施，以预防体重的进一步增加。

以肥胖为重点采集病史

一旦肥胖确诊，且一例患者出于健康原因需要减重，应将影响治疗决定的问题纳入到病史中。这一“以肥胖为重点”的病史可以促使内科医师制定出量身定制的治疗建议，这些建议与患者个体的需求和目标更加一致。一种辨别出（导致）体重增加的行为及生物心理社会学决定因素的方法，是让患者在就医之前完成生活方式事件-体重图的绘制。对于许多患者来说，体重开始增加，或者体重增加加速，是与戒烟、开始一种药物治疗，或诸如婚姻状态或职业的改变或者一种疾病等生活事件发生变化同时发生的。女性（体重增加）的危险时期包括妊娠和绝经。应激性生活事件常常会导致饮食和体力活动习惯的改变。采用生活方式事件--体重图作为一个对话示意图，是以患者为中心的慢性病医疗的“自传式方法”改编版本，并且作者已经发现这有助于促进从患者的角度进行讨论。

在开始进行咨询之前，应对所有的患者进行饮食和体力活动史方面的评估。应常规获取对心理健康和精神病史的评估。询问有关心境障碍的情况非常重要，因为这些问题在普通人群中相对常见，肥胖人群中的发生率高。T女士就是需要调查饮食障碍原由的例子，诸如暴食症、贪食症、夜食综合征或者可能影响治疗的其他心理学病况。发生重症抑郁发作时应将患者转诊给一名心理健康医疗专业人员，如存在进食障碍，应将患者转诊给对处理这些疾病有经验的心理咨询师。如果体重轨迹的改变与开始接受一种新的药物治疗是同时发生的，那么药物导致的体重增加则总是应考虑的问题。表1所列的是与体重增加有关的常用药物及可供选择的、对体重无影响或者有减重作用的药物。T女士正在服用氟西汀，该药物是一种与体重增加有关的、常用的抗抑郁处方药物。如果可能，应考虑应用对体重无影响或者有减重作用的抗抑郁药物来替代该药物。

表1 引起体重增加的药物及其替代药物

确定一例患者对改变生活方式的准备情况，是初始评估的重要组成部分。指南（2013年）推荐，在进行全面的咨询服务之前，内科医师应评估患者是否适合和已经做好准备，为成功减重而采取必要的措施。许多患者对于改变长久以来的生活方式行为抱有矛盾心理，害怕会很困难、不舒服或者有被剥夺感。动机性访谈是一种有用的技术，它可以引发患者改变和探索矛盾心理的自身动机，并且已显示这可导致肥胖患者的体重有稍许减轻。

对肥胖患者进行体检

除BMI之外，指南（2013）和其他临床实践指南还推荐测量腰围，作为肥胖相关的并存情况和危险因素。对于（肥胖的）筛查和治疗决定，应用BMI截点定义健康（18.5～24.9）、超重（25～29.9）和肥胖（≥30）状态是非常有价值的。然而，BMI和心血管疾病危险以及全因死亡率之间的关系是曲线特征，当采用离散的BMI分类方法时，可导致对肥胖相关危险的低估。除BMI之外，超重和肥胖的并发症与腹部脂肪过多和体能适合度（fitness）水平独立相关。在骨盆髂嵴水平进行（腰围）的测量应该每年进行，用于辨别出那些心血管疾病危险增加的患者。在指南（2013年）中，腰围增粗被视为一种危险因素，对于BMI介于25～30者，腰围增粗被视为是一种危险，有理由采取医疗干预措施进行减重。如同人群研究结果所显示的，腰围较粗的人群与腰围正常的人群相比，尽管BMI相似，但肥胖相关的健康危险却升高24。腹部脂肪过多的阈值因不同的民族和人种群体而不同25，但是，对于北美人群，通常推荐的腰围截点为：女性超过88 cm（＞35 英寸），男性超过102 cm（＞40 英寸）。

纵向性研究已表明，心肺适能性（由极量活动平板运动试验检测）是全因死亡率的一个重要预测指标，独立于BMI和身体组成，健壮的肥胖男女与不够健康的偏瘦男女相比，全因死亡率危险较低。因此，适能性评估是对肥胖患者进行临床评估的一个重要组分。在《训练是良药》及2008年美国人体力活动指南中，可查到关于获取体力活动史以及提供适能性相关治疗建议的详细指导。评估包括对心血管危险及当前参加体力活动情况的评价。对于大多数患者，每周至少150分钟的中等强度，或者75分钟的高强度有氧体力活动，每次运动至少要达到10分钟，是一个合理的目标。

近期，已经有作者对有关肥胖患者进行体格检查的、独特的方面进行了综述。虽然空腹血糖和血脂情况与当前指南一致，但尚无一项单一的实验室检查或诊断性评估适用于所有的肥胖患者。应基于（患者）的症状、危险因素、疑似指数以及适用于患者的筛查指南，进行特定评估。

识别高危的肥胖患者

由于肥胖的高患病率以及单用BMI和腰围估计个体危险缺乏精确性，确认哪些患者需要治疗是重要的临床决策。在美国成人中，51.3% 的超重成人和31.7%的肥胖成人在新陈代谢上是健康的，定义为存在0或1种心血管代谢异常情况，心血管代谢异常包括血压、甘油三酯水平以及血糖水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，有胰岛素抵抗（稳态模型评估的胰岛素抵抗＞第90 百分位数），以及全身炎症反应（高敏C反应蛋白＞第90百分位数）。应用同样的标准，16.6%的肥胖男女存在0种代谢异常情况。指南（2013年）推荐，对伴有或不伴共存病的肥胖个体，以及伴有1种或以上心血管疾病危险增加指标（例如，糖尿病、糖尿病前期、高血压、血脂异常、腰围增粗）或肥胖相关并存病的超重个体，进行减重治疗。

尽管BMI和腰围在识别潜在危险方面是有用的人体测量指标，但它们并不能准确反映是否存在健康方面的危险因素或其严重程度。与其他常用于充血性心力衰竭和慢性肾脏疾病的分期系统类似，夏尔马和库什纳最近提议，可应用一种新型功能性分期系统对肥胖（进行分期），这可补充当前的人体测量分类法。人们将这一危险分层构架称为埃德蒙顿肥胖分期系统，该分期系统基于发病率和健康危险情况，将肥胖的个体分为5个等级（表2）。最近（的研究）表明，这个分期系统在两个大型人群队列中可以预测死亡率增加。将这一新型分类系统应用于T女士，她表现为1期肥胖（代谢受损）。丹尼尔等提出了另一种基于心血管代谢疾病的分期系统。需要进行进一步的研究，以确定这些新模型对危险分层的改善是否会超过诸如弗拉明翰（Framingham）危险评分等其他工具。

表2 埃德蒙顿肥胖分期系统（改编自夏尔马和库什纳）

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