如何捋清心悸患者问诊和治疗思路？
2017-10-26 佚名 环球医学
21岁男性患者，因“反复心慌伴晕厥2年，再发心慌2天”于2011年9月18日入院。因患者年纪较轻，优先考虑心律失常，因问诊结果和晕厥症状进一步锁定室性心动过速。心电图检查符合室性心动过速诊断，对症处理包括营养心肌、纠正心律失常等。本例中需明确收治患者后排查病因的主要顺序是什么？室速治疗一般遵循的原则有哪些？
21岁男性患者，因“反复心慌伴晕厥2年，再发心慌2天”于2011年9月18日入院。因患者年纪较轻，优先考虑心律失常，因问诊结果和晕厥症状进一步锁定室性心动过速。心电图检查符合室性心动过速诊断，对症处理包括营养心肌、纠正心律失常等。本例中需明确收治患者后排查病因的主要顺序是什么？室速治疗一般遵循的原则有哪些？
一、主诉
反复心慌伴晕厥2年，再发心慌2天。
二、病史询问
思维提示：对于心悸的临床思维分为以下5步：第一步，是否为心律失常；常表现为三种形式：①过早搏动最为常见，频繁的过早搏动与心房颤动相鉴别；②心动过速，如阵发性室上性心动过速、室性心动过速及窦性心动过速；③心动过缓，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。第二步，有无引起心脏收缩力增强的原因。第三步，有无器质性心脏病。第四步，有无引起心悸的全身性疾病，常见的有贫血、发热、甲减，甲亢等。第五步，若排除上述原因，应考虑自主神经功能紊乱所致，但有时可与器质性心脏病合并存在。疑有β受体功能亢进者可做普萘洛尔（心得安）试验。
患者年纪较轻，按常见病优先考虑的原则应将心律失常疾病放在首位，因此问诊目的主要围绕引起心律失常疾病的诱因、发病时主要症状以及特点，伴随症状，是否曾入院接受治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合心律失常疾病表现的证据。
（一）问诊主要内容及目的
1．发病前是否进行过运动或患有其他疾病？
心律失常表现出的心悸常有一定的诱发因素，此外贫血、发热、甲状腺功能亢进等疾病也可引起心悸。
2．发病时的伴随症状有哪些？
如果患者伴随胸闷、胸痛、气促、发热等不适，以鉴别器质性心脏病及引起心悸的全身性疾病。
3．入院前是否曾进行过治疗，什么药？效果如何？
通过了解院外治疗的情况来考虑心律失常疾病的可能性，并进一步来分析药物的选择是否合理等问题。
4．近期的病情状况如何？有无频繁发作？
疾病是一个处在不断发展变化之中的病理过程，在这个过程中，一些症状上升为主要方面，另一些症状下降为次要方面，或者是诱发出另一种疾病，所以不能把一定阶段获得的认识凝固化，要随着病情的演变，综合疾病发展的全过程去认识疾病的临床表现。
5．既往有何种疾病，是否有神经系统症状？
某些心悸可由自主神经功能紊乱所致，但有时可与器质性心脏病合并存在。对疑有β受体功能亢进者，可做普萘洛尔试验。
（二）问诊结果及思维提示
患者现病史：患者于2年前多于剧烈活动后出现心慌，伴晕厥3次，无胸闷、胸痛、气促、发热等不适。发作时均在医院治疗（具体用药不详）后症状缓解，但呈反复发作。2年前来我院就诊，诊断为“致心律失常型右室心肌病，室性心动过速”，给予ICD植入术。并长期服药治疗（倍他洛克，能气朗等），症状控制可，近2月来因劳累出现反复发作心慌，发作时心率为110～130次/分，伴乏力纳差，稍活动感头晕，休息后可缓解，无胸痛、气促、发热等。
既往史：否认家族性遗传病史，无结核、乙肝、血吸虫病史，无药物过敏史。
思维提示：通过问诊可明确，患者2年前曾来我院就诊，诊断为“致心律失常型右室心肌病，室性心动过速”，并给予ICD植入术，之后长期服药来治疗。近期发作频繁，并伴有晕厥。患者既往无神经系统疾病。由此可知，心悸的原因考虑为心律失常，因发作时伴有严重血流动力学障碍（晕厥），则主要考虑为室性心动过速。器质性心脏病、全身性疾病、自主神经功能紊乱所致心悸可能性不大。应首先进行心电图检查或动态心电图检查。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
考虑患者室性心动过速的可能性大，因此在对患者进行系统、全面地检查的同时，应重点注意心脏部位的听诊。
（二）体格检查结果及思维提示
查体：T36℃，R20次/分，P116次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率116次/分，心律轻度不齐，心尖部第一心音分裂。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
思维提示：患者心率116次/分，听诊心律轻度不齐，心尖部第一心音分裂。体格检查结果与问诊后初步考虑室性心动过速的思路相吻合。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确诊断，判断病情，并为治疗方案提供依据。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质
明确有无全身其他疾病。
2．甲功三项
判断心率加快是否由甲亢引起。
3．心电图检查
明确心律失常是否为室性心动过速。
（二）检查结果及思维提示
1．心电图检查
心房率：75次/分，心室率：127次/分，QRS波群形态畸形，P波与QRS波无关，QRS波频率＞P波频率（图61-1）。
图61-1 患者入院时的心电图所见
2．辅助检查
血常规：WBC 5.7 G/L，N 53.82%，RBC 3.73 T/L，Hgb 67g/L，HCT 34.9%，PLT 119 G/L。尿常规和大便常规正常。凝血功能：PT 17.0s，INR 1.42。肝肾功能电解质：总胆红素 53.5μmol/L，直接胆红素23.1μmol/L，γ-GT 310 U/L，胆汁酸14.5μmol/L，ALT 117 U/L，AST 70 U/L，清蛋白40.4g/L，球蛋白20.6g/L；Cr 77.3μmol/L，尿酸463.8μmol/L；K+ 3.9mmol/L，Na+ 139mmol/L，Cl- 104mmol/L，Ca 2+2.29mmol/L。血糖血脂：血糖4.3mmol/L，TG 1.91mmol/L，TC 3.97mmol/L，HDL-C 1.16mmol/L，LDL-C 2.18mmol/L，Apo A1 1.10g/L，Apo B 0.28g/L。D-Dimer：0.34mg/L（＜0.50mg/L）。
思维提示：重要的检查结果为心电图检查。室性心动过速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩出现，②QRS波群形态畸形，时速超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，③心室率通常为100～250次/分；心律规则，也可略不规则，④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，⑤通常发作突然开始，⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群，室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分心室夺获。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。患者的心电图表现为心室率：127次/分，QRS波群形态畸形，P波与QRS波无关，可见心室夺获与室性融合波，由此可见心电图检查符合室性心动过速诊断，进一步地处理是对症支持治疗，营养心肌，纠正心律失常，必要时可行电复律治疗。
五、诊断
室性心动过速
室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。下列心电图表现提示为室性心动过速：①心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室；②室房分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群相关，此时可无房室分离并出现1∶1室房传导或2∶1室房传导阻滞；③全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似，两者的临床意义与处理截然不同，因此应注意鉴别。
六、治疗方案及理由
（一）紧急治疗方案及理由
1．紧急治疗方案
给予患者心电血压监护，间断吸氧。
（1）药物治疗：5%葡萄糖50ml+胺碘酮150mg，以5ml/h速度静脉泵入 静滴完毕后可停药；倍他洛克，12.5mg bid；盐酸曲美他嗪，20mg tid；螺内酯，20mg qd；辅酶Q10，20mg tid；雅思达，2mg tid。
（2）电复律治疗：患者于入院第二天在心电监护下，给予10J能量电复律治疗后成功转复为窦性心律。
2．理由
目前对于室速的治疗，一般遵循的原则：有器质性心脏病或有明确诱因应先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗，如有血流动力学障碍者首选电复律。单一药物治疗无效时，可联合应用作用机制不同的药物，各自药量均可减少，不应使用单一药物大剂量治疗，以免增加药物的不良反应。抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏器装置合用，治疗复发性室性心动过速。该患者发作时伴有晕厥，则在药物控制、心电监护下给予电复律治疗，使心律转为窦性心律。倍他洛克、胺碘酮用以降低心率，盐酸曲美他嗪、辅酶Q10保护心肌，并且对心肌还有营养支持作用，雅思达、螺内酯降压，防止慢性心力衰竭。
（二）维持治疗方案及理由
1．维持治疗方案
胺碘酮 0.2g tid；倍他洛克25mg bid；生理盐水100ml+阿里亚斯4.0iv qd；盐酸曲美他嗪 20mg tid；螺内酯 20mg qd；辅酶Q10 20mg tid；雅思达 2mg tid。
2．理由
患者经过电复律治疗3天后，查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无水肿。既往发现右室心肌病2年，已行ICD治疗，近几月反复发作室速，原因有以下可能：①胺碘酮用量即维持量不足；②感染，胺碘酮静滴可能引起静脉炎。入院后给予患者倍他洛克加量，血压控制尚可，心电图检查结果（图61-2）。
图61-2 调整治疗方案治疗3天后的心电图所见
（三）出院治疗方案
出院治疗方案：胺碘酮0.2g tid；倍他洛克25mg bid；盐酸曲美他嗪20mg tid；螺内酯20mg qd；辅酶Q100mg tid；雅思达2mg tid，并且定期门诊随访。
七、对本病例的思考
1．关于室性心动过速预防复发
应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆转病变，例如缺血、低血压及低血钾等，治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢，亦有利于室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。在药物预防效果大致相同的情况下，应选择其潜在毒副反应较少者。例如，长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率，β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率，其作用可能主要通过降低交感神经活性与改善心肌缺血实现。荟萃分析结果表明，胺碘酮显着减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率。药物长期治疗应密切注意各种不良反应，维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”患者，此类患者通常无器质性心脏病基础，QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏器装置合用，治疗复发性室性心动过速，植入式心脏复律除颤器，外科手术已成功应用于选择性病例，对于无器质性心脏病的特发性单源性室速，导管射频消融根除发作疗效甚佳，冠脉旁路移植手术对某些冠心病合并室速的患者可能有效。
2．临床资料分析的基本方法
有了第一手临床资料并不等于得出了临床诊断，还必须对临床资料进行个别分析，美国JP Langlois教授将临床诊断思维的基本方法归纳为四种：①完全彻底的诊断思维：全面搜集资料，要列出患者的问题所在，对获取的资料从不同角度，以不同组合全面考虑；②流程推导法：将主要临床资料代入已经拟定的诊断流程图，即按步骤行事，完成诊断过程，即诊断树；③类型识别法：与过去经历或书本模式进行对比，“对号入座”进行临床诊断；④假设演绎法：按可能性大小进行假设排队，做出比较及鉴别，是临床上最常用的诊断思维方法。
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#心悸#
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非常好.学习了.增长见识
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