专家述评--重新认识膝骨性关节炎的诊断和防治

随着老龄化社会的到来，我国老年人绝对数呈增高趋势，骨性关节炎患者人数亦增多，尤其是膝关节等大关节的发病率、致残率亦呈增高趋势，这引起了科研工作者、医生的高度关注。国内外诊治膝骨性关节炎大多采用美国风湿病学会（ACR）1995年颁布的膝骨性关节炎的诊疗指南。我国于2002年由中华医学会风湿病学分会制定了《骨关节炎诊治指南（草案）》，并由中华医学会骨科分会制定了《骨关节炎诊治指南（2007版）》。2012年美国骨科医师协会（AAOS）制定了《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第2版）。

以上指南诊断标准依然以膝关节X线检查为主要诊断方法，关注的病理因素依然是“关节软骨”的相关问题，治疗方法的选择依据循证医学的证据。20世纪初，国外学者认为膝骨性关节炎（KOA）是一种动态变化的病理现象，不仅反映关节软骨破坏和修复之间的平衡失调，还反映骨、滑膜、关节囊、韧带、肌腱以及肌肉等组织的破坏和修复之间的平衡失调。在此理论基础上的治疗，不应该只针对“关节软骨的退变”以及继发的“关节周围的骨质增生”，应该是“筋骨并重”，重视膝关节周围软组织的作用。本文从另外一个视角重新认识膝骨性关节炎的诊断、防治，提供一种新的思路与方法。

正确选择膝骨性关节炎的检查手段

目前学术界公认的影像学检查包括X线、CT、核磁共振（MRI）等，这些检查不仅可以帮助确诊KOA，而且有助于评估关节损伤的严重程度，评价疾病进展和治疗反应，及早发现疾病或相关的并发症。选择哪一种影像学检查，取决于医师的认知水平、患者的经济水平以及其他条件。选择正确的检查方法，不仅可以快速诊断疾病，得到有效的诊治，还可以节省患者的费用。

目前国内外医师将X线检查作为KOA的常规检查，并将膝关节X线测量与WOMAC评分进行多重线性回归分析，认为膝关节X线测量可以在一定程度上反映WOMAC评分的情况，正位片上胫骨角、关节间隙角与WOMAC评分的相关性最大，可用于评估患者治疗前后的功能恢复情况。武建运等尝试将下肢全长X线片测量、分析与人工膝关节置换术前规划结合起来，认为术前进行下肢全长X线片测量、分析，可使术中截骨变得更加合理、个体化。

X线表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并无严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节，临床症状并不典型；而有明显症状的X线表现并没有骨赘、关节间隙的改变，Altman称之为放射学阴性OA。在早期KOA的诊断中，X线检查大多无阳性表现。因此，临床上单纯依靠X线片作为诊断依据缺乏说服力，需要增加膝关节内及周围软组织的检查指标。MRI检查，不仅可以早期发现关节内滑液渗出、软骨下骨水肿、滑膜炎和交叉韧带或半月板的损伤，还可以早期排除骨肿瘤和缺血性骨坏死等疾病。MRI检查的劣势是价格昂贵，在基层不易普及。肌骨超声作为一种无创、简便、可实时动态检查的检测手段，目前已广泛应用于临床诊断KOA。

丹麦的Riecke等横断面观察了45例患者的肌骨超声表现，以内外侧关节间室的形态学、炎症变化以及关节积液5个方面为主，得出结论：肌骨超声评分观察KOA具有较好的可靠性及有效性，与标准的X线片相比，具有较高的准确度。笔者前期研究结果表明，肌骨超声可以对膝关节肌肉、肌腱进行实时动态观察，对关节积液以及滑膜、半月板和韧带等组织液具有良好的显影效果，尤其是在OA早期，有特征性的超声声像改变。

“筋骨并重”论膝骨性关节炎的防治

《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。古人已经认识到膝关节是“筋之府”。KOA病程漫长，整个疾病过程表现为由轻到重、由浅到深、由筋到骨的发展过程和规律。病理改变多样，涉及关节滑膜、软骨、骨等多种组织，不同时期主要的病理组织和改变表现亦不同。早期骨性关节炎表现为筋肉萎软，尤其是股内侧肌萎缩，即表现为“筋病”；失治或误治可导致骨病，即筋骨同病。正如《素问·痹论篇》所说“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。因此，需重视膝关节周围软组织，早期及中期的主要致病原因和病理表现是“筋伤”“痹症”，即发病表现以软组织损伤为主。

笔者在前期研究中提出“筋伤”是导致膝关节功能下降的主要原因，“痹症”是导致KOA患者膝关节疼痛的主要原因。主张在骨性关节炎早中期集中治“筋”，兼顾治“骨”，提倡积极地行肌肉功能锻炼，达到“标本兼治”的目的。朱振安也强调了运动在早期治疗膝骨性关节炎中的重要作用。江岩等探讨了有氧运动对膝关节软骨的作用机制，从另一方面阐述了锻炼“筋”对“骨”的影响。而张辉等应用针刺和拉伸灭活膝关节肌筋膜疼痛触发点来治疗KOA，从临床效果佐证了治疗KOA“筋骨并重”的重要性。

注重膝关节周围软组织在KOA发病中的重要作用，是不是对“骨”就置之不理了？显然不是。早期“筋伤”，若不及时加以干预，晚期发展至“筋骨同病”的阶段，“筋伤”和“骨病”两方面互相作用影响，导致“骨病”发生。而骨病发生后，又会进一步影响筋的状态，产生恶性循环，最终导致筋骨同病。一旦出现膝关节内翻或外翻畸形，就需要截骨手术恢复正常的下肢力线。王天翀等应用腓骨截骨治疗以内侧间隙疼痛为主要表现的膝骨性关节炎，认为腓骨截骨术操作简单，创伤小，术后疼痛减轻明显，关节功能恢复良好，是治疗骨性关节炎膝内翻的有效方法。而侯延超等应用胫骨高位截骨治疗内侧间室骨性关节炎，并观察了中长期疗效，认为胫骨高位截骨治疗膝骨性关节炎（内侧间室关节炎）只要手术指征掌握适当，术后积极锻炼，其中长期疗效满意。

总之，膝骨性关节炎是一种动态变化的病理进程，临床实际中，应根据疾病的发展阶段，选择正确的检查方法；而在治疗过程中，应“筋骨并重”，充分认识膝关节周围软组织的重要作用。