带状疱疹疼痛受累神经分布特点

一、概述

带状疱疹 (HZ) 及其带状疱疹后遗神经痛(PHN)在全世界范围内都是常见病、多发病，且因疼痛机制不明。

目前，PHN 仍然是难治性疼痛之一。

带状疱疹和疱疹后神经痛时受累的神经主要是脊神经和颅神经，且不同分布区域的疱疹后神经痛预后不同。

在临床工作中发现：

• 脊神经受累的疱疹后神经痛预后好于颅神经；

• 胸段脊神经受累的疱疹后神经痛预后好于颈段。

同时，我们也注意到胸段疱疹后神经痛病人接受药物及脊神经脉冲射频术后，仍然可能会遗留胸前区部分皮区的疼痛。

研究发现

皮下感觉神经末梢（无髓鞘神经纤维）可以和皮肤胶质细胞（施万细胞）共同构成皮肤特有的疼痛感知器官。

提示疱疹后神经痛时皮肤感觉神经纤维密度或皮肤炎症因子的变化影响疼痛的感知。

二、HZ 和 PHN 受累神经分布

带状疱疹可发生于任何周围神经分布皮区，其中以三叉神经及脊神经所分布的皮肤区域发生带状疱疹最为常见。

三叉神经及脊神经皮节分布见图：

V1：眼神经、V2：上颌神经、V3：下颌神经

胸段脊神经分布区域的带状疱疹和带状疱疹后神经痛占比最高。其中，

• 带状疱疹累及胸段脊神经占 50%～56%；

• 颈段及头部区域占 24%～34%；

• 眼部区域受累占1%～17%。

带状疱疹影响两个或两个以上的神经节段很少发生 ( < 0.5%)，在免疫功能正常和免疫功能低下的病人中涉及非邻近的多个皮肤节段的带状疱疹非常罕见。

1. 带状疱疹及带状疱疹后神经痛累及脊神经

研究发现，大致分布仍以胸段脊神经分布区域发生率最高。

我们认为这可能和胸段脊神经数量多（12对）及其支配的表皮面积广（胸腹部、胸背部、腰背部）有关。较多的神经数量和表皮面积可能导致感染病毒的概率增加。

2. 带状疱疹及带状疱疹后神经痛累及颅神经

颅神经病变在带状疱疹感染中并不少见。

水痘带状疱疹病毒（VZV）可潜伏在各支颅神经中，由于各种原因被激活后发生带状疱疹，累及不同颅神经表现为不同神经分布区域的皮疹和疼痛。

带状疱疹病人大部分累及三叉神经（颅神经V），三叉神经由眼、上颌、下颌三个分支组成，最常累及三叉神经第二支。

三叉神经痛是颅神经疼痛中最严重的，多发生在 50 岁以上的病人，发病随年龄增长而增加，受影响的女性是男性的 1.7 倍。带状疱疹病人中三叉神经受累可占 13.6%。

值得注意的是，随年龄增加，三叉神经分布区发生带状疱疹的比例增加。

多发性颅神经受累常发生在 Hunt 综合征。累及面神经（颅神经 VII）的膝状神经节（公众号：疼痛康复研究）。

症状为：同侧面神经周围性面瘫伴有外耳道、硬腭、舌部前2/3 小疱疹及耳痛、耳鸣、眩晕、听力丧失、味觉丧失。

而舌咽神经痛影响耳和咽部迷走神经的分支（颅神经 X）和舌咽神经的分支（颅神经 IX），舌咽神经痛与三叉神经痛的情况类似，但疼痛程度低于后者。

其发生率是每 10 万人每年 0.2～0.8 人，可能与三叉神经痛并存。

水痘带状疱疹病毒（VZV）感染的迷走神经（颅神经 X）伴发外展神经（颅神经 VI）麻痹极为罕见。

可导致的迷走神经和外展神经疼痛及同侧视受限，经纤维喉镜检查发现黏膜病变局限于喉的一半，即一侧声带麻痹，提示累及迷走神经的一个分支（公众号：疼痛康复研究）。

3. 带状疱疹及带状疱疹后神经痛累及其他神经

水痘带状疱疹病毒（VZV）既可以引起受神经分布的靶组织（皮肤、角膜、黏膜等）病变，也可以导致支配胃、肠神经的功能紊乱。

三、水痘带状疱疹病毒（VZV）累及不同的神经影响、疾病和预后

带状疱疹时皮肤损害越严重，表皮内无髓神经纤维破坏越多，疼痛越明显。

初次感染后潜伏的水痘带状疱疹病毒（VZV）再激活后侵犯局部皮肤，通过周围神经纤维分布，病人皮肤可检测到的病变形态和症状在一定程度上反映了局部病毒的活动和神经损伤的严重程度。

病毒入侵神经节和皮肤并大量复制，可导致炎症反应和更严重的神经损伤，受损的神经难以恢复到正常状态，这可能导致皮损愈合后神经结构和传导功能异常，从而形成带状疱疹后神经痛。

皮下神经纤维的过度破坏消失可能是产生带状疱疹后神经痛的原因。

带状疱疹性疼痛和带状疱疹后神经痛的预后可能和不同部位的神经特点及受损情况有关。

例如

1）头颅区域神经受累的急性和慢性带状疱疹疼痛比胸部或其他皮肤区域更持久；

2）和三叉神经分布区域的带状疱疹后神经痛比较，躯干部位的 PHN 病人对温度的感觉更不敏感，胸段皮损区域可能更多保留了传入神经，而前者则显示出更多的神经变性症状，如麻木感。

因此，不难理解为什么缓解疼痛敏化的常用药物对胸腰部带状疱疹后神经痛病人的疗效不尽相同，而且指南推荐的治疗药物也存在差异。

带状疱疹后神经病理性疼痛可能与病变皮肤末梢神经纤维的病变有关。

因不同神经分布区域皮肤神经末梢密度不同，且皮下组织结构存在差异，可能会影响带状疱疹及带状疱疹后神经痛发生率。

参考文献

陈杨, 蒲勋, 肖智,等. 带状疱疹及带状疱疹后神经痛病人受累神经分布特点[J]. 中国疼痛医学杂志.

Cao S, Zhang D, Yuan J, et al. Inflammatory cytokine expression in the skin of patients with postherpetic neuralgia