2024指南:“最毒”乳腺癌全疗程新策略，使进展或死亡风险减半、总生存近乎翻倍…

乳腺癌是全球范围内发病率和肿瘤相关死亡率均较高的一种恶性肿瘤，其包括多种亚型，其中三阴性乳腺癌（TNBC，常被称为“最毒”乳腺癌）是一种恶性程度高、侵袭性强的亚型，约占所有乳腺癌的15%~20%。近年来基于该类疾病的治疗进展缓慢，尤其是晚期TNBC的治疗策略相对有限。《中国晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）》（以下简称“2024乳腺癌指南”）旨在优化中国晚期三阴性乳腺癌精准治疗策略。

国际知名期刊发表多项TNBC前沿进展

三阴性乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）免疫组织化学染色结果均为阴性的乳腺癌亚型，常见于年轻女性，患者通常预后较差，超过50%的患者在确诊治疗后3~5年内就会出现复发。今年来，国际知名期刊发表了多项TNBC前沿研究进展，且这些研究均获得了积极的临床结果。如：

• 发表于The Lancet Oncology的一项研究（FUTURE-SUPER）结果显示，晚期TNBC患者可进一步细分，并采用不同的精准治疗方案进行治疗。与标准治疗对照组相比，研究中根据分子亚型等进行治疗的患者疾病进展或死亡风险下降了56%（HR 0.44[95% CI 0.30~0.65]；P<0.0001）；部分亚型的患者疾病进展或死亡风险下降幅度甚至达到了65%！

• 发表于JAMA Oncology的一项研究结果显示，在转移性TNBC患者中，采取阿替利珠单抗（抗PD-L1单克隆抗体）联合卡铂对比单独卡铂治疗，可将中位无进展生存期（PFS）从2.2个月提高至4.1个月，将中位总生存期（OS）从8.6个月提高至12.6个月，将客观缓解率（ORR）从8.0%提高至30.4%，将临床获益率（CBR）从18.0%提高至37.5%。

这些前沿进展给TNBC患者带来了新的治疗策略，同时显著提高了患者生存获益。2024年乳腺癌指南则更聚焦于对中国晚期TNBC精准治疗策略的优化，同时对一线、二线及后线晚期TNBC治疗策略进行了系统总结及推荐。

2024乳腺癌指南带来晚期TNBC全疗程新疗法

现有临床实践中，晚期TNBC标准治疗方案仍以化疗为主，新的治疗药物包括聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂、免疫检查点抑制剂以及抗体偶联药物（ADC）等。

1. 一线治疗

1) 基于药物可及性考量，帕博利珠单抗联合化疗是PD-L1阳性的晚期TNBC患者合理的一线治疗选择（2B），奥拉帕利可作为PD-L1阴性伴gBRCA突变的晚期TNBC患者可考虑的一线治疗选择（2C），但临床实践需要谨慎。

2) PD-L1阴性伴gBRCA突变的晚期TNBC患者，含铂化疗可作为其一线优选治疗方案（1B）。

3) PD-L1阴性和gBRCA野生型的晚期TNBC患者，以蒽环类、紫杉类、铂类为基础的化疗单药或联合治疗，是其重要组成部分（1B）。

其中，帕博利珠单抗是一种免疫检查点抑制剂，KEYNOTE-355研究分析显示，与化疗相比，帕博利珠单抗联合化疗用于综合阳性评分（CPS）≥10的人群可显著改善无进展生存期（9.7个月 vs. 5.6个月，HR 0.65；95% CI，0.49~0.86；P=0.0012）和总生存期（23.0个月 vs. 16.1个月，HR 0.73；95% CI，0.55~0.95；P=0.0093）。

此外，BRCA基因是乳腺癌中最常见的易感基因之一，胚系BRCA突变患者罹患乳腺癌的风险显著增加。既往中国大样本研究数据显示，TNBC患者中约有11%人存在BRCA1/BRCA2胚系突变。奥拉帕利是一款聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，也是一款阻断同源重组修复（HRR）缺陷的细胞/肿瘤中DNA损伤修复通路（DDR）的靶向疗法，其中这些缺陷包括BRCA1/BRCA2突变，或由其他药物（如新的激素药物）引起的缺陷等。OlympiA研究结果显示，在存在gBRCA1/2突变的HER2阴性晚期乳腺癌患者中，与临床医生选择的单剂化疗相比，奥拉帕利治疗可延长无进展生存期（7个月 vs. 4.2个月，HR 0.85；95% CI，0.43~0.8；P＜0.001）；在TNBC亚组中，该疗法可将疾病复发或死亡风险显著降低57%。

2. 二线治疗及后线治疗

1）戈沙妥珠单抗可作为二线及后线治疗优选方案（1B）。

2）德曲妥珠单抗可作为HER2低表达患者二线及后线治疗可选方案（1B）。

3）除一线治疗外的其他单药或联合化疗方案（包括艾立布林、优替德隆、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等），可作为二线及后线治疗可选方案（2C）。

其中，戈沙妥珠单抗为一种靶向Trop-2的新型ADC，其可发挥旁观者效应，从而对异质性抗原表达肿瘤表现出较强的杀伤作用。2024乳腺癌指南指出，该类疗法可作为晚期TNBC患者的推荐治疗。ASCENT研究结果显示，在既往2线及以上系统性化疗后疾病进展的晚期TNBC患者中，相比单药化疗，戈沙妥珠单抗治疗可显著延长患者无进展生存期（5.6个月 vs. 1.7个月，HR 0.39；95% CI，0.31~0.49；P<0.0001）和总生存期（12.1个月 vs. 6.7个月，HR 0.48；95% CI，0.39~0.59；P<0.0001）。

此外，TNBC中HER2低表达的患者比例约为33%。德曲妥珠单抗是第三代ADC，由曲妥珠单抗、可裂解的四肽连接子、拓扑异构酶抑制剂（Dxd）组成。德曲妥珠单抗可有效靶向HER2低表达肿瘤以及HER2异质性表达肿瘤，并递送高水平的有效载荷。DESTINY-Breast04研究结果为HER2低表达转移性乳腺癌患者的治疗带来了突破。DESTINY-Breast04研究亚组探索性终点数据显示，在既往接受过1~2线化疗的HER2低表达HR-不可切除和/或转移性乳腺癌患者中，与化疗相比，德曲妥珠单抗治疗可将疾病进展/死亡风险显著降低56%。

▲证据质量分级和推荐强度分级及定义（图片来源：参考资料[1]）

参考资料

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国抗癌协会国际医疗交流分会, 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组. 中国晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(6): 1-11.

[2] Lehmann BD, et al., (2024). Atezolizumab in Combination With Carboplatin and Survival Outcomes in Patients With Metastatic Triple-Negative Breast Cancer: The TBCRC 043 Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, doi: 10.1001/jamaoncol.2023.5424.

[3] Fan L, et al, (2024). Optimising first-line subtyping-based therapy in triple-negative breast cancer (FUTURE-SUPER): a multi-cohort, randomised, phase 2 trial.  Lancet Oncol, doi: 10.1016/S1470-2045(23)00579-X.

[4] Wolff AC, et al., (2023). Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: ASCO-College of American Pathologists Guideline Update. J Clin Oncol, doi:10.1200/JCO.22.02864

[5] Cortes J, et al., (2020). Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet, doi:10.1016/S0140-6736(20)32531-9

[6] Bardia A, et al., (2021). Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med, doi:10.1056/NEJMoa2028485