顶层设计 重视特殊部位HPV检测诊治

顶层设计 重视特殊部位HPV检测诊治 ——访复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊治中心主任隋龙

 隋龙

近年来，随着我国医学工作者的努力，公众特别是女性开始逐渐重视高危型HPV病毒持续感染引发的宫颈癌。但随之造成的误区是，不少人以为HPV感染只有可能会引起宫颈癌，又或是只有女性才需担忧HPV感染。

其实不然。过去三四十年间，从流行病学调查到临床研究提示，HPV感染所导致的人体恶性肿瘤绝不仅仅局限于宫颈癌；对待HPV感染，男性也绝不应掉以轻心。

2006年一项研究数据显示，全球新发肛门癌男性患者达1.3万、女性1.43万。而美国《国立癌症研究所杂志》数据显示，肛门部位肿瘤的HPV检出率达90%。

“但是，在医疗条件不发达的地区，基层医务人员包括有特殊性行为习惯的高危人群，并不知道肛门癌的发生跟HPV感染有关。”复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊治中心主任隋龙教授在“中国宫颈癌防治工程学术巡讲活动暨河南省第三届宫颈疾病和生殖道感染学术研讨会——‘派特在行动’公益讲堂·郑州站”指出。

HPV相关肿瘤需引起重视

HPV是庞大的病毒家族，具有上百种亚型，不同型别的“技能”也各有不同。据统计，临床常见的约40种HPV亚型可引发多种疾病，主要分为皮肤和黏膜两类。

根据美国疾病预防与控制中心（CDC）2015年9月资料显示，几乎所有宫颈癌都由HPV持续感染引起，此外，69%的外阴癌、75%的阴道癌、63%的阴茎癌、91%的肛门癌与HPV感染有关，另有72%的喉癌和HPV有关。

“HPV主要通过性行为传播，无论男女，从头到脚的体腔开口部位若发生恶性肿瘤，多多少少都跟HPV病毒有关。”隋龙告诉记者，“HPV的生物学特性很特殊，喜欢在两种上皮交界处感染然后导致癌变，对男女性健康都造成了非常大的影响。”

近年来，肛门癌及肛门上皮内病变的发病率每年呈2%的上升速度。肛门癌及其癌前病变的发病率与临床上尚未普遍使用宫颈癌筛检技术之前的宫颈癌发病率是相近的。隋龙指出，男性同性恋者发病率是普通人群的35倍，特别是感染人类获得性免疫缺陷病毒或免疫功能不全／抑制的患者，52%在之后几年由低级别病变发展成高级别病变。

然而，不少男性患者在检查出肛门癌前病变后，往往会遇到诸多尴尬：多数医院的肛肠外科医生检查肛门癌的程序并不覆盖肛门癌前病变，也没有接受过相关培训；皮肤科大夫对HPV的理解更多是用肉眼观察生殖器外观是否患有性病、湿疣，不会与恶性肿瘤挂钩，也没有较为灵敏的HPV检测方式；较为了解HPV感染的妇科，又无法为男性提供治疗场所。

这导致很多男性羞于治疗，或欲治无门，更造成感染在进一步悄然传播。“我相信我国发生肛门上皮内病变的人群要远远多过其他国家，其未来的发病情况及风险会大大出乎我们的预料。”隋龙强调，要大力推广普及肛门癌前病变检测技术。

顶层设计 推广HRA技术培训

肛门癌及癌前病变的诊断方法分为细胞学检查、HPV分型检查、指检、普通肛门镜检查和HRA引导下活检等。其中，肛门细胞学检查具有一定的局限性，比方说取样数过少、样本中的排泄物降低了疾病检出率等。

高分辨率肛门镜检查（HRA）以将高分辨率阴道镜检查技术应用于肛管和肛门周围区域检查而得名。目前，HRA及HRA引导下活检成为诊断肛门癌及肛门上皮内病变的黄金标准。

以往，肛肠外科医生诊断肛门癌往往仅凭肉眼观察是否有赘生物等可疑之处，然后再活检判断是否为癌症。

“这其中有很多缺陷，这个部位不容易暴露、难以筛查，因此往往能够以肉眼发现的病变就已经不是早期，需要创伤较大的手术，术后对生活质量影响很大。”隋龙指出，“HRA技术能够在癌前病变阶段就发现问题，通过很小的创伤治愈疾病，是这项高分辨率技术设计的目的所在。”

1991年，美国加利福尼亚大学最先将HRA技术应用于临床。然而，无论在美国还是国内，HRA检测部门仍归属于妇科。此外，我国妇产科医生很多都没接受过阴道镜的基本培训，更不用说HRA技术的高阶培训项目。

“要想做好HPV感染引起的相关疾病诊疗，就要做好顶层设计，建立多学科交叉协作管理的新模式。”隋龙提出了三点建议。

首先，应从流行病学角度，调查我国现有男、女性肛门癌及癌前病变的新发病例，了解多发年龄段及高危群体。其次，需建立专门的学术机构，对肛肠外科与阴道镜医生进行HRA技术的继续教育普及。第三，应建立妇科、肛肠外科、阴道镜、消化科和病理科的协作小组，并对相关科室医生进行肛门上皮内瘤变概念及HRA技术的培训。

此外，对于高危群体，他建议要进行定期筛查，遇到肛门赘生物以及顽固性肛门瘙痒或肛门出血者需及时就诊。外阴上皮内瘤变的妇女也要常规进行肛门的细胞学检查。

源头控制 研制治疗性疫苗

多年前，隋龙曾提出一个犀利的问题：“如果我们冷静地思考宫颈癌的预防，这么多妇科肿瘤大夫、流行病学家、病理科医生协作努力了一辈子，只做了一半的工作。只把筛查诊疗重点放在女性身上，但是没能有效控制源头——她的性伴侣，导致新发病例仍然源源不断地出现。”

他把男性和女性比作河的两岸，中间的桥梁是性行为传播方式。HPV相关肿瘤的防治并没有注重HPV病毒携带者——男性的防控，“只是在女性患者的一边拼命打扫战场”，导致事倍功半。

因此，隋龙建议，目前针对于男性高危型HPV感染，应从少年时期开始注射预防性疫苗。未来，他也希望制药行业能够研制出治疗性疫苗。

《中国科学报》 (2016-09-13 第6版 专题)