心脏生理性起搏预防和缓解心力衰竭指南十大关键要点丨2023年HRS/APHRS/LAHRS

第44届美国心律学会年会（Heart Rhythm 2023）于2023年5月在美国新奥尔良举办，会上正式发布了2023年心脏生理性起博（CPP）指南。指南对心力衰竭（HF）需要心脏再同步化治疗（CRT）和因起搏适应证或心衰需要CPP的患者提供治疗意见，包括患者的选择、术前评估和准备、术中的管理、规范化随访等。本文就指南的重要内容进行解读，并展示指南的十大关键要点。

新的定义，新的目标

虽然“生理性起搏”一词之前被用于描述感知驱动频率适应性起搏或房室间期可调的起搏，但是此指南重新定义了现代“心脏生理性起搏（CPP）”：旨在恢复或保持心室收缩的同步性的心脏起搏，包括使用左室起搏的CRT、希氏束起搏（HBP）或左束支区域起搏（LBBAP）。

对有症状的房室传导阻滞（AVB）患者，右心室起搏（RVP）是传统的标准治疗方式，但是在部分患者中RVP会导致左心室不同步，乃至发生起搏性心肌病（PICM）。另一方面，尽管CRT可以改善HF患者的左室功能和提高生存率，但是CRT“无反应”仍然是严峻的问题。这些问题为研究者提供了新的目标，促使了新技术的进步，目前起搏领域已经扩大到靶向起搏希浦传导系统（CSP，包括HBP和LBBAP），指南总结了这些最新的进展并给出了建议。

新的证据，新的建议

指南根据起搏适应证、预期心室起搏比例、左室射血分数（LVEF），以及是否存在HF、左束支传导阻滞（LBBB）和心房颤动（AF）进行划分，给出了CPP应用范围的建议。

心动过缓

心动过缓需要植入起搏器的患者，选择何种起搏方式主要取决于预期心室起搏比例的高低和基础心脏功能（表1）。

预期心室起搏比例较低且LVEF>35%的患者，传统RVP且最小化起搏比例是首要考虑的起搏方式（2a类）。对于预期心室起搏比例高，尤其是基础LVEF在36%~50%的患者，应用CPP可以保持或提升LVEF（2a类推荐，表1）。

在不确定是否会因RVP而产生PICM、LVEF正常的患者中，应用CPP可以预防PICM的发生（2b类）。考虑HBP有较高导线相关并发症的风险，可以植入备用电极导线（2b类）。

虽然较多临床研究显示LBBAP植入成功率高，导线稳定性好，有预防PICM的前景，但仍缺少长程或随机对照试验。

心力衰竭

CRT是心衰治疗的重要方法，获得了众多循证证据，而CSP是一种新的心脏再同步化治疗的方法，尽管目前的循证证据尚少，但展现出很好的临床应用前景。

LBBB、窦性心律、QRS时限≥150 ms、NYHA I~Ⅳ级

传统的双心室起搏CRT（BiVP-CRT）是LVEF≤35%、LBBB、QRS时限≥150 ms、NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的HF患者的1类推荐治疗（表2）。最近越来越多的研究证明CSP有潜力作为BiVP-CRT的替代治疗方式。指南引用了本团队发表的随机化研究（LBBP-RESYNC），证明了LBBAP与传统BiVP相比对LVEF≤40%、伴LBBB的非缺血性心肌病心衰患者的LVEF和左室收缩末容积有更好的改善；Vijayaraman等在本次HRS大会上公布的最新的多中心研究，证明在有CRT适应证的患者中，LBBAP较BiVP可以更好地降低临床结局（死亡时间或首次HF住院）的发生率。

这些最新的研究证据对指南更新有重要意义，指南将在有CRT适应证，但无法实现CRT的患者中应用CSP的建议等级提升为2a，并提出可以将CSP作为BiVP的替代方式（2b类）。

LBBB、窦性心律、QRS时限120~149 ms、NYHA II~Ⅳ级

可能是受到人体测量的差异，尤其是左心室大小的影响，在QRS时限120~149 ms范围内，女性与男性相比从CRT治疗中获益更多。指南建议将LBBB，窦律、QRS时限120~149 ms，NYHA Ⅱ~Ⅳ的女性患者接受BiVP-CRT列为1类推荐（表3），但是在此类患者中仍缺少CSP的相关证据，所以指南未建议使用CSP替代BiVP-CRT。

非LBBB、窦性心律、QRS时限≥150 ms、NYHA Ⅱ~Ⅳ级

尽管CRT可以改善QRS时限延长的HF患者的心脏功能和临床结局，但是这些研究纳入的非LBBB患者较少，且结果不一，其中NYHA Ⅲ~Ⅳ级的患者较Ⅱ级获益更加显著。指南将非LBBB且QRS时限≥150 ms的HF患者接受CRT治疗列为2a类推荐（表4）。关于CSP的证据等级明显低于CRT，所以指南仅给出2b类建议。

非LBBB、窦性心律、QRS时限＜150 ms、NYHA I~Ⅳ级

在非LBBB且QRS时限＜150 ms的心衰患者中，CPP的有效性尚未得到证实。尤其是在QRS时限＜120 ms的患者中，有证据证实BiVP-CRT无效，所以指南不建议这类HF患者接受BiVP-CRT（表5）。

高RVP比例的PICM患者的建议

CPP被推荐应用于因高RVP比例所致PICM的患者中（CRT 1类，CSP 2a类，表6），因为生理性起搏被证明可以恢复左右心室的同步性，从而改善大多数患者的LVEF和HF症状。

心房颤动

具有CRT适应证的AF患者同样可以采用BiVP-CRT提升生活质量和左室功能（2a类，表7）。数项研究证明CRT可以改善LVEF≤50%、接受房室结（AVJ）消融患者的临床结局，指南建议2a类推荐，而HBP和LBBAP的临床应用大多是回顾性或前瞻性的观察研究，需要更多前瞻的随机或交叉研究证明其可行性和有效性。

新的策略，新的要求

指南指出，临床工作者在建议CPP时，需要考虑患者的利益、偏好、治疗目标、预后、短期和长期的风险（特别是器械植入有关的感染）、预计生存期等，以及告知患者不同CPP器械类型及已有的最佳研究证据，与患者做出共同的决策。指南还对术中涉及的器械和技术做出了详细建议。

除了CPP装置的植入，指南对患者后续的规范随访做出了要求。对于接受CSP的患者需要确认传导系统是否夺获，12导联心电图在植入术及随访中是必要的。此外，接受CPP的患者多数伴左室功能受损，在3~12个月的随访期间使用超声心动图监测左室逆重构、优化药物治疗方案和设备程控，有益于降低患者HF再住院率和死亡率。

新的指南，新的展望

这是首部针对CPP应用的国际指南，对于指导临床工作有极大的意义，同时提出了新的展望。循证医学角度，关于新兴的CSP的有效性和安全性、能否预防起搏患者新发房颤等，前瞻性、随机化证据仍然有限；高心室起搏比例患者发生PICM或LBBB患者进展为HF的预测因素，以及患者对CRT和CSP有反应的预测因素仍有待研究。技术层面角度，导线标准化的最优植入位置、CSP专用及耐受磁共振的器械和导线的开发等，是未来研究者努力的方向。

十大关键点

关键点1

心脏生理性起搏（CPP）是旨在恢复或保持心室收缩的同步性的起搏方式，包括传导系统起搏（CSP，分为HBP或LBBAP）和BiVP-CRT，后者通常是通过冠状窦分支或左室心外膜起搏达到双心室起搏。

关键点2

CRT治疗心衰的证据等级远高于CSP，多个随机对照试验证明CRT可以减少心衰症状、改善左室功能和提高生存率。但是CSP的研究多为观察性，且缺少长期存活率的数据。正在进行或计划进行的研究将会为CSP的应用提供指导。

关键点3

CRT反应性的定义有多种，包括死亡率和HF再住院率的降低，以及心衰临床指标的改善、左室功能的稳定或心衰进展的预防。

关键点4

高RVP比例（≥20%~40%）或伴有LBBB的患者需要定期检测心功能，评估是否存在起搏所致或心室运动不同步所致心肌病。

关键点5

预计RVP比例高（≥20%~40%）的患者可以接受CPP预防起搏所致心肌病的发生。

关键点6

LVEF在35%~50%且预计心室起搏比例较低（<20%~40%）的患者可能较少从CPP中获益；因此，传统的右室导线放置及最小化的起搏比例、CSP或在LBBB患者中使用CRT都是可选择的方法。

关键点7

对于需要起搏治疗且LVEF正常的患者，LBBAP是一项新建议（2b类推荐）。

关键点8

CRT仍然是LVEF≤35%、QRS时限≥150 ms、NYHA分级II~IV级的心衰患者的1类推荐治疗方式；在CRT无法实现时，推荐使用CSP（2a类推荐）；一些特殊的人群（例如：女性），QRS时限120~149 ms的患者也能从CRT中获益（1类推荐）；对于LVEF 36%~50%、LBBB和QRS时限≥150 ms的心衰患者，可以考虑CRT或CSP治疗来维持或提升LVEF（2b类推荐）。

关键点9

对于LVEF＜35%，非LBBB、QRS时限<150 ms或≥150 ms的患者，指南提供了新的指导建议。

关键点10

在CPP器械植入的术中和随访期间，心电图证实的BiVP或传导系统夺获是必要的。