病例分享：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶
2017-09-19 张尧、金文婷 SIFIC感染官微
呼吸道感染是引起发热最常见的类型，但临床上不能只关注呼吸道症状而忽略其他部位感染的表现。本例发病初期即有尿路刺激征和尿常规异常，甚至CT提示肾脏低密度阴影，然仍被临床医生明显忽视了，当作肺部感染予以治疗。
一、病史简介
男，59岁，上海人；2016-2-14入院
主诉：发热、咳嗽10余天，腰痛伴呕吐1天
现病史：10余天前出现发热，38.5-39.5℃，发热前有畏寒寒战；伴咳嗽、少许白痰，稍感胸闷气急；有尿频尿痛，无腹痛腹胀、恶心呕吐等。
2016-2-4至当地医院就诊，血常规： WBC 8.96*10^9/L，N 70.2%；尿常规：Pro+，RBC12/HP，WBC10/HP；PSA 80.91 ng/ml；胸腹部CT：两肺纹理增多，右肾小结石可能，右肾区低密度灶和肾盂扩张。拟肺部感染予以磺苄西林钠抗感染及化痰、抗病毒治疗7天，患者体温平稳，2-12出院。
2-13突感右侧腰背部疼痛，绞痛样，伴恶心呕吐6次，伴尿急尿痛，无肉眼血尿，为进一步诊治收入我科。
既往史：既往体健，否认慢性病史和传染病史。
二、入院检查（ 2016-2-14入院）
体格检查
T 39.4 ℃，P 96bpm，R 20bpm，BP 124/70mmHg 精神可，咽不红，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，右肾区叩击痛（+），肠鸣音3次/分。
实验室检查
WBC 24.18X10^9/L，N 87.5%；
尿常规：WBC（±）、RBC（±）、Pro（＋）；
ESR 50mm/H；hsCRP 200.6mg/L；PCT 1.85ng/mL；铁蛋白706.7ng/mL；
血培养：阴性；
肺支原体抗体、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原：阴性 ；
T-SPOT A/B： 0/0；病毒PCR：CMV-DNA、EBV-DNA（-）；
肿瘤标志物：PSA 19.75ng/ml，fPSA 0.674ng/ml，PSA/fPSA 4%，AFP、CA199、CEA（-）；
肝肾功能、自身抗体：阴性；
辅助检查
心电图、心超（-）。
腹部彩超：右肾上盏结石，右肾上盏积水。
三、临床分析
患者中年男性，急性病程，无明显诱因下出现高热，伴畏寒寒战、咳嗽、尿频尿急尿痛，抗感染治疗病情曾有好转；后再次出现发热，伴右侧腰背部绞痛、恶心呕吐。实验室检查提示炎症指标明显升高，尿WBC阳性。CT示右肾区低密度灶和肾盂扩张，邻近肾实质变薄。超声为“右肾上盏结石和积水”，而胸部CT未见明显渗出等活动病灶。查体右肾区叩击痛（+）。初步考虑以下疾病：
泌尿道感染：发热伴尿路刺激症状、右侧腰背痛、右肾区叩击痛（+）、尿WBC阳性，考虑泌尿道特别是上泌尿道感染；结合影像学检查见右肾低密度病灶，肾脓肿要高度怀疑。
胃肠道感染：患者病程中有一过性恶心呕吐，但在腰疼较剧烈时出现，且无腹痛腹泻等其他相关表现，故诊断依据不足。
其他：其他部位感染，无证据。患者PSA升高，影像学见右肾病灶，需除外肿瘤可能。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2-14 考虑上尿路感染，病情重，且先前外院抗感染治疗后再次高热，入院当天即予亚胺培南+万古霉素，以覆盖可能耐药的肠杆菌科细菌、葡萄球菌及肠球菌。2天后仍然高热，复查炎症标志物CRP、PCT和血WBC无下降。
2-16 CTU检查，提示“右肾上极结石、继发感染伴脓肿形成较囊肿可能大，伴肾周及右侧输尿管炎”。立即超声下行肾穿刺引流术，引出大量淡血性脓液。当晚体温降至正常。
2-18 复查WBC 5.61X10^9/L，CRP 119.3mg/l，PCT 0.81ng/ml，较穿刺前明显下降。引流液培养报告为“大肠埃希菌”生长。排除阳性球菌感染，故停用万古霉素，暂继续亚胺培南治疗。
2-20 大肠杆菌药敏结果：为产ESBL菌株。
2-22 因引流管脱落，复查超声仍提示右肾上盏结石伴积液，再次置管，引流液转清；
2-24 体温平，腰酸腰痛缓解。根据药敏停亚胺培南，改用左氧氟沙星抗感染治疗；
2-29 复查CTU：右肾病变较2-16明显好转；3-03 带管出院，改口服左氧氟沙星。
5-27 复查肾动静脉CT未见异常，重复肾不考虑，且治疗后感染好转，予拔管。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
1、肾脓肿：产ESBL大肠杆菌引起
2、肾结石
诊断依据：
急性起病，有发热、畏寒寒战、右侧腰背痛及尿路刺激症状，右肾区叩击痛（+），血炎症标志物明显升高，影像学检查提示右肾上极结石和右肾区低密度灶，局部穿刺引流出脓性液体，培养为大肠埃希菌（ESBL+），脓液引流和抗感染治疗后病情缓解，炎症指标转为正常，因此泌尿道感染（肾脓肿）诊断明确。
六、经验与体会
呼吸道感染是引起发热最常见的类型，但临床上不能只关注呼吸道症状而忽略其他部位感染的表现。本例发病初期即有尿路刺激征和尿常规异常，甚至CT提示肾脏低密度阴影，然仍被临床医生明显忽视了，当作肺部感染予以治疗。
肾脓肿是指局限于肾实质的脓性病灶，包括肾皮质和皮髓质的脓肿，是由上泌尿道感染局部蔓延或血流感染播散所致。尿路感染蔓延者，病原体以大肠杆菌最多见，还包括肠球菌、其他革兰阴性杆菌和念珠菌等。近年来耐药监测数据表明，引起泌尿道感染的大肠杆菌，约50%为产ESBL菌株，约60%对氟喹诺酮类耐药。此对重症感染的经验性药物选择，带来不小的挑战。本患者脓液培养确认为大肠杆菌，对三代头孢菌素耐药，但对氟喹诺酮类敏感，因此病情稳定后即改用左氧沙星口服治疗，获得满意疗效。
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学习了
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引流比抗生素作用更强大?
108
学习了受益匪浅
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